Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
1102 Анестезия в педиатрии
^АБЛИЦ/^^^
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРН РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКЕ
Источник Проблема
Дыхательные Травмирование гортани, глотки, губ, зубов
пути Окклюзия ЭТТ секретом или кровью
Эндотрахе- Случайная экстубация
альная труб- Эндобронхиальная интубация
ка
Эрозии подглоточной слизистой оболочки, гранулемы, рубцы, стеноз Трахсосто- Пневмоторакс
мия Формирование гранулем
Кислород Токсичность кислорода
Баротравма Пневмоторакс, пневмомедиастинум, интер-
стициальная и подкожная эмфизема Ателектаз, ло- Усиленное внутрилегочное шунтирование барный коллапс
Инфекция Пневмония, сепсис, трахеит
Задержка жнд- Легочный интерстициальный отек, застой-кости иая сердечная недостаточность
Нарушения Снижение кардиального выброса циркуляции
Механические Отсоединение, недостаточное энергообес* осложнения печение, перегревание, дефект клапанов
Профилактика и лечение
Точная техника интубации Увлажнение и отсасывание Фиксация трубки, седация
Контроль верной установки трубки прн осмотре, аускультации и рентгеном
Выбор ЭТТ верных размеров, исключение излишних дай* жений, сокращение сроков интубации Точная техника опереции, уход за трубкой Выбор ЭТТ оптимальных размеров, избегать излишних движений
Минимальная концентрация и продолжительность оке иге -нации
Не допускать избыточного давления в дыхательных путях
Адекватные дыхательные объемы, точные показания для СРАР и PEEP, периодическое раздувание, увлажнение, отсасывание
Использование техники стерильности Соблюдение жидкостного равновесия, при показаниях диуретики
Избегать перерастяжения дыхательных путей, поддержка циркуляции и волемии
Превнльный вм бор оборудован ия, подбор опытного персонала, верное использование мониторов и сигналов тревоги
предложены усовершенствования, расширившие возможность применения данного метода даже у младенцев. Были установлены другие возможности контроля за работой клапана. Это мониторинг движений диафрагмы, мониторинг самого потока (а не давления) в дыхательных путях н мониторинг колебаний давления дистальнее конца ЭТТ (непосредственно над карнной). Подобные усовершенствования позволяют гораздо точнее определять циклическую работу клаиана и существенно снизить нагрузку на нациента \299—303\. Наиболее эффективным в клинических условиях считается применение синхронизатора потока. Этот небольшой прибор, восприимчивый к величине потока 400—600 мл/мин, устанавливают в дыхательных путях проксимальнеє конца ЭТТ. Уникальная чувствительность прибора позволяет даже младенцу возбуждать работу вентилятора, в достаточной степени синхронизировать ИПВ и обеспечивать поддерживающее давление.
Осложнения прн вентиляции с положительным давлением могут быть вызваны либо применением избыточного объема (объемная травма), либо избыточного давления (баротравма) (табл. 29.6). Пере растянутые альвеолы могут разорваться, что приводит к проникновению газа в интер-стиций легкого, к пневмотораксу и пневмоме-диастинуму [304—312\. Избыточное использова-
ние РЕБР или СРАР вызывает пере раздувание легких, что снижает их эластичность и препятствует вентиляции. Повышенное давление в дыхательных путях передается на сосуды внутри грудной клетки, что снижает венозный возврат к сердцу, затрудняет кровоток в легких, уменьшает сердечный выброс и общую окенгенацию [313, 314\. Избыточное внутрнгрудное давление у ребенка с внутрисердечным шунтированием справа налево ирнводит к повышению сопротивления в сосудах легких, усиливает шунтирование справа налево и снижает ток кровн в легких.
Применение методов респираторной поддержки
Состояние ребенка, нуждающегося в искусственном воздуховоде по иоводу заболевания верхних дыхательных путей, но ирн нормальных легких и сохраненной функции дыхания, хорошо компенсируется ирн спонтанной вентиляции в кислородной палатке. Небольшое положительное давление можно присоединить при развитии альвеолярного коллапса, но, по нашему опыту, этого не следует делать без явной необходимости. Дополнительные трубки и оборудование, фиксация ЭТТ не исключают вероятности случайной экстубацин.
Лечение заболеваний, сопровождающихся зна-
Интенсивная терапия в педиатрии 1103
чнтельным альвеолярным коллапсом, проводится различными методами, направленными на восстановление воздушности альвеол. У ребенка с достаточно хорошим снонтаниым дыханием для этой цели можно дополнительно назначить вентиляцию методом СРАР. При этом методе давление повышается примерно иа 2 см вод.ст., а частота дыхания и степень оксигенации становятся предметом мониторинга. Оптимальным уровнем СРАР считается такой, когда при достаточных легочных объемах и адекватной оксигенации величина Fl0| ие превышает 0,60. Правильно проводимый метод СРАР в условиях спонтанной вентиляции сопровождается уменьшением частоты дыханий, прекращением втяжеиия межребе-рнй и облегчением респираторного дистресса. Избыточное СРАР вызывает перерастяжение легких, увеличивает работу дыхания н может индуцировать апноэ. При этом возможно также уменьшение кардиального выброса и ухудшение оксигенации тканей.
