Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Упрэвпяемвя вентиляция
Больные, не справляющиеся с работой дыха и ил, нуждаются в механической вентиляции, частично или полностью выполняющей за них эту работу. Механическая вентиляция в полном объеме может потребоваться детям, находящимся в тяжелом состоянии. Во время подобной управляемой вентиляции (УВ) вентилятор выполняет всю работу дыхания. Механический вдох регулируется величиной объема илн давления (см. ниже). Пациент в промежутках между механическими вдохами не способен дышать самостоятельно; попытки делать это ("борьба с вентилятором") существенно препятствуют эффективной вентиляции и повышают вероятность баротравмы. Как правило, УВ в острой фазе тяжелой дыхательной недостаточности проводится в сочетании с седа-цией или нейромышечной блокадой, что сводит к минимуму борьбу с вентилятором н повышает состояние комфортности у пациента.
Не существует универсальной формулы для расчета начальной механической вентиляции у детей. Лучше всего начинать с разумных ориентировочных установок, немедленно оценивая адекватность вентиляции по расправлению грудной клетки и поступлению газа. С помощью последующей коррекции механическую вентиляцию и окснгенацню можно сделать адекватными. Вентиляция, контролируемая по объему, вполне достаточна у пациентов без серьезной легочной иатологии. Обычно мы начинаем с дыхательного объема 6—8 мл/кг прн относительно небольшом темпе, равном примерно 2/з "нормальной" частоты дыхания для данного возраста. При нормальной растяжимости легкого эти параметры созда-
ют давление расправления около 15—20 см вод.ст. При снижении растяжимости легкого или прн значительном повышении давлеиил в дыхательных путях пик давления на вдохе должен по-вмшаться пропорционально обеспечиваемому дыхательному объему.
Наблюдения последних лет подтвердили, что излишне большие дыхательные объемм приводят к перерастяжению наиболее эластичных участков легких, создают угрозу объемной травмы или баротравмы, но не улучшают газообмен [308, 309, 315, 316\. Насколько агрессивной должна быть наша тактика при коррекции дефицитов оксигенации и вентиляции? Цель состоит в достижении приемлемого (ие обязательно нормального) газообмена, сводя к минимуму токсические воздействия терапии. Разумная цель при лечении острой дыхательной недостаточности у детей заключается в достижении "допустимой гиперкапнин". Ее параметры могут быть следующими: Рю, — около 60 %, сатурация — до 90 % и PaCOj — 60 % (при соответствующих показателях pH 7,25— 7,35) [317, 318\. По нашему опыту, подобный уровень газообмена у детей с достаточным сердечным выбросом и содержанием гемоглобина в крови обеспечивает поступление кислорода, достаточное для реанимации.
Неадекватная оксигенация обычно служит показанием для увеличения С ДА, которое достигается несколькими способами. Метод PEEP предупреждает спадение альвеол в конце выдоха, восстанавливает величины ФОЕ до нормы и улучшает легочную эластичность. Однако при этом методе ие следует допускать пере растяжения легких, как было отмечено выше. Уточнение параметров PEEP, обеспечивающих максимальную растяжимость, проводят, ориентируясь иа оптимальное состояние кардиопульмональной деятельности 1319\. Удобной формулой для расчета статичной респираторной растяжимости легкого у постели пациента является следующая:
С (растяжимость) -
ГД? Р«ит> Равно давлению на вдохе, измеренном при кратковременной окклюзии выдыхательного участка дыхательного контура сразу же по завершении механического вдоха.
Вентиляция, контро ли руе мая по объему, бывает вполне успешной у детей с минимальной легочной патологией. При более тяжелых нарушениях вентиляции и оксигенации более предпочтительным является метод контроля давлением. Этот метод управляемой вентиляции предусматривает быстрый вдох с повышением давления в дыхательных путях до заданного уровня и последующее "удержание" давления в течение достаточно длительного времени. Благодаря этому су-
1104 Анестезия в педиатрии
шественно повышается среднее давление в дыхательных путях, в газообмен включаются новые альвеолы, а оксигенация улучшается без излишнего повышения пикового давления. Удлинение вреыени вдоха н даже обратное соотношение между длительностью вдоха н выдоха (вдох продолжительнее выдоха) также улучшают диффузию газа в периферических отделах яегких. Крайний вариант этой ыетодики — так называемый СРАР с высвобождением (илн вентиляция с высвобож-дениеы давления в дыхательных путях) — обычно не применяют у детей. Прн этоы ыетоде продолжительные периоды повышенного давления в дыхательных путях чередуются с короткими перерывами, когда давление снижают до обычного для проведения быстрого выдоха [320].
Корректировка частоты вентиляции и ее других параметров проводится в соответствии с состоянием пациента. Описанные выше методы удлинения вдоха улучшают оксигенацию, но прн этом, к сожалению, уыеньшают продолжительность выдоха. Пациенты с пораженияыи мелких бронхов илн с диффузным повышением сопротивления в дыхательных путях (см. "Астматический статус", далее) нуждаются в белее продолжительном времени выдоха для адекватного выведения воздуха и удаления С02. Слишком высокий темп дыхання приводит к "скучиванню" дыхательных циклов, когда следующий вдох начинается, прежде чем завершится предыдущий выдох. Это способно привести к пере растяжению легких (ауто-РЕЕР) и будет препятствовать удалению С02 вместо того, чтобы способствовать ему 1321—323]. Проведение вентиляции в таких ситуациях часто бывает крайне трудным.
