Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
36-
1114 Анестезия в педиатрии
Миорелаксация часто становится необходимой, так как требует поддерживать значительное давление на вдохе. Опыт использования ее прн проведении поддерживающей спонтанной вентиляции весьма невелик, допускается некоторая степень гиперкапннн \504\. Больные бронхиальной астмой подвержены высокому риску баротравмы во время механической вентиляции, поэтому внезапное ухудшение функции дыхания илн кровообращения должно вызывать предположение о развитии пневмоторакса или об утечке газа.
Назначение ингаляционных анестетиков, таких как Форан (изофлуран), относится к дополнительным или альтернативным методам лечения больных с тяжелыми формами бронхиальной астмм. Бронхолитическое действие этих средств хорошо известно, эффект от нх применения отмечается при бронхоспазме, не уступающем действию других методов лечения \505—509\. Прием этих препаратов может быть продолжен в течение нескольких дней н даже гораздо дольше. После завершения достаточно продолжительного приема бронхолитиков может развиться синдром отмены, проявляющийся возбуждением н усилением бронхоспазма. Следует предвидеть возможность подобного состояния и проводить его терапию с помощью альтернативных методов [507\. Побочные реакции н осложнения, вызываемме описанными препаратами, остаются точно такими же, как н при их назначении в условиях операционной. Кетамин может быть весьыа полезен при ведении больных с астматическим статусом. Назначение его может быть ннтермиттирующим (например, перед проведением отсасывания) или в виде продолжительных нифузий [5/0).
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
Острый респираторный дистресс-синдром у детей проявляется такими же симптомами, как н у взрослых: тяжелым острым нарушением функции легких с ухудшением оксигенацин н возникновением диффузных легочнмх инфильтратов, не объясняемых гипертензией левого предсердия [577, 512\. Этот синдром у детей возникает по тем же причинам, что н у взрослых: сепсис, травма н другие тяжелые состояния [5/7, 513, 514\. Смертность прн нем остается высокой, несмотря иа самое интенсивное лечение. Попытки применения более новых н прогностически благоприятных методов терапии илн альтернативных форм лечеиня также сопряжены со значительным риском [5/5, 5/6].
ОРДС является преимущественно рестриктивным поражением легких (5/7). Современное лечение детей прн ОРДС проводится по правилам, описанным выше. Окснгенация достигается пу-
тем увеличения С ДА \ЗЩ, не создающего опасности перерастяження альвеол. Вентиляция выполняется методами СРАР и PEEP с удлинением времени вдоха н созданием "плато вдоха". Применяется также вентиляция с управляемым давлением и высокочастотная осцилляцнонная вентиляция (ВЧОВ). Все эти меры направлены на увеличение СДА н восстановление ФОЕ. Лучшее вымывание С02 обеспечивается также удлинением времени выдоха, назначением бронхолитиков, отсасываннеы секрета и применен нем ВЧОВ. Соответствующая поддержка функции сердца и общего состояния снижает потребность в кислороде н продукцию С02. Клиницист, проводящий лечение тяжелых форм респираторной недостаточности, не должен стремиться к полной нормализации газового состава артериальной крови, так как для этого требуются избыточно агрессивные меры. По нашему опыту, вполне безопасно поддерживать величины Р*), на уровне 50—55 мм рт.ст. (насыщение кислородом 90—92 %), а показатели P^coj — 60—80 мм рт.ст. в течение достаточно продолжительного времени. Ятрогенные повреждения при этом сводятся к минимуму.
Предпринимались попытки назначения кортикостероидов больным ОРДС. Привлекательность подобной идеи объяснялась воспалительным характером диффузных изменений в легких. Результаты лечения были неоднозначными. Тем не менее, по материалам недавних исследований, продолжительное лечение метилпреднизолоном (в течение 32 дней) давало эффект у больных с затянувшимся ОРДС [518, 519\.
Введение экзогенного сурфактанта, ингаляции N0 н метод ЭКМО также применялись прн лечении отдельных больных с ОРДС. Тем не менее значение каждого нз указанных методов лечения н нх место в общем комплексе терапии остаются неясными [520—522\. Использование сурфактанта требует дальнейших исследований по уточненню качества препаратов, дозировок и методов их введения. N0 является естественным продуктом эндотелиальных клеток, вызывающим расширение сосунов. По данным предварительнмх исследований, введение этого вещества снижает давление в легочной артерии, уменьшает внутри-легочное шунтирование и быстро повышает ок-снгенацию. Метод ЭКМО обеспечивает определенную поддержку ребенку с ОРДС на протяжении ограниченного периода времени. Очень тщательный отбор больных может обеспечить успех от применения этого способа лечения.
Легочная гипертензия
Легочная гипертензия в педиатрической клинике имеет два основных проявления: острая респираторная недостаточность (ОРН) у детей старшего
Интенсивная терапия в педиатрии 1115
возраста и персистируюшая легочная гипертензия новорожденных (ПЛГН). При ОРН возникает спазм легочных сосудов, развивается их окклюзия и создается повышенное внутрилегочиое шунтирование \522, 523]. При синдроме ПЛГН повмшеиное сопротивление в сосудах легких сохраняется и после рождения, что приводит к снижению легочного кровотока. Этому способствует также шунтирование крови справа налево через иезаращеииый артериальный проток, овальное отверстие и другие коммуникации между малым и большим кругом кровообращения. ПЛГН наблюдается нередко в сочетании с другой патологией новорожденных, в том числе с врожденной диафрагмальной грыжей, мекониевой аспирацией и сепсисом.
