Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 941

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 935 936 937 938 939 940 < 941 > 942 943 944 945 946 947 .. 1012 >> Следующая

Однако данные методы ыогут оказаться недостаточными в отдельных случаях острого нарушения дыхания. Прныененне высокочастотной вентиляции (ВЧВ) является следующны логическим этапоы лечения в подобных ситуациях. Сам ые-тод ВЧВ в настоящее время стал вполне рутинным н прныеняется во многих детских отделениях интенсивной терапии (ДОИТ). Метод ВЧВ включает в себя приемы, используемые в отдельности прн других способах вентиляции. Основой его является применение малых дыхательных объеыов с частотой, значительно превышающей физиологическую норыу. Газообмен при методе ВЧВ происходит с участием нескольких механизмов. Распределение газа от проксныальных к дистальным участкам легких и от одного отпела легкого к другоыу происходит не только обыч-ныы направленным движением, но н с усиленной диффузней молекул газа. Усиление молекулярной диффузии происходит на всем протяжении дыхательных путей благодаря повышенной турбулентности газового потока, разветвленности бронхиального дерева и взаимодействия много-
численных привходящих и выходящих высокочастотных волн [295, 324, 325\.
В настоящее время выделяют три метода ВЧВ, различающихся по способу обеспечения дыхания и по его частоте. Аппараты высокочастотной вентиляции с положительным давлением (ВЧВПД) создают небольшие дыхательные объемы по типу обычных вентиляторов, но подают их с частотой 100—120 дыханий в 1 ынн. Аппараты высокочастотной инжекторной вентиляции (ВЧИВ) инъецируют газовую сыесь непосредственно в трахею через специальную канюлю с частотой от 60 до нескольких сотен раз в 1 мнн. Эффект Вентурн повышает доставляемый дыхательный объем. Высокочастотная осцилдяциои-ная вентиляция (ВЧОВ) создает активное циркулирование респирируемых газов в обоих направлениях (туда и обратно) со скоростью 300—1000 дыханий и более в 1 мин (5—20 Гц). Применение ВЧВПД и ВЧИВ завнеит от пассивной способности дыхательной системы к выдоху, в то время как ВЧОВ обеспечивает активный вьщох.
Клиническим преимуществом методов ВЧВ служит улучшение вентиляционной поддержки у наиболее тяжелых пациентов прн устранении илн сведении к минимуму опасности баротравмы из-за высокого пикового давления в дыхательных путях. Применение методов ВЧВ, несомненно, связано с проблемой пульыонального просачивания воздуха [326]. Прн достаточном газообмене и одновременноы снижении пикового давления в дыхательных путях просачивание газа через бронхиальные свищи уменьшается, н сама течь ыожет прекратиться. Подобный метод применения ВЧВ, который можно обозначить как ыетод ”с малым объемом", с "низким давлением" или "с просачиванием воздуха", весьма полезен в определенных ситуациях. Тем не менее мы считаеы ыетоды ВЧВ, особенно ыетод ВЧОВ, наиболее эффективныын в повышении окснгенацин и расправлении альвеол.
Метод ВЧОВ получил должное применение у новорожденных, но весьма редко используется у детей более старшего возраста. Результаты, полученные у новорожденных, оказались неоднозначными. Одни авторы отмечали значительное улучшение [327], а другие не наблюдали никаких преимуществ [328, 329]. Различия, по-видимому, обусловлены стратегией проведения вентиляции. ВЧОВ, проводимая с направленностью иа более высокое СДА и особыы стремлением к эффективному расправлению альвеол бывает вполне успешной благодаря меньшеыу падению СДА [330, 331]. Проведение ВЧОВ с использованием "высоких объемов" илн по стратегии "расправления альвеол" в целоы более эффективно у детей более старшего возраста с диффузным поражением альвеол [332, 333]. Когда ребенка прн неэф-
Интенсивная терапия в педиатрии 1105
фективности обычной вентиляции, контролируемой давлением, переводят на ВЧОВ, показатели С ДА вначале устанавливают на значительно более высоком уровне, чем прн обычной вентиляции. По мера увеличения числа расправляющих' ся альвеол величина FIO; постепенно снижается до 0,60 и ниже. В последующем снижают также и С ДА, ориентируясь на переносимость. Обычно после 24 ч проведения ВЧОВ газообмен норма' лнзовался, и FIO; снижали до безопасного уровня. Величина С ДА, хотя и оставалась на более высоком уровне, чем Прн обычной вентиляции, СМЄ' щеиия объема и давления прн каждом дыхательном цикле были минимальными. Благодаря этому снижались токсическое воздействие на легкое, а также вероятность объемной травмы н баротравмы.
Отсутствие эффекта от ВЧОВ и других обычных методов вентиляционной поддержки служит показанием для использования экстракорпоральной мембранной оксигенацин, перфузионного фторокарбонового вспомогательного газообмена, оксида азота или иных более новых иян экспериментальных методов, короткое описание которых приведено ниже.
Поддерживаемая спонтанная вентиляция
Управляемая вентиляция проводится только при необходимости у больных в тяжелом состоянии. Преимущества спонтанного дыхания очевидны и выражаются комфортным состоянием пациента, иравильиым соотношением вентиляция/перфузия, отсутствием угрозы баротравмы. Поэтому вполне обосновано стремление сохранять спонтанное дыхание, в достаточной степени поддерживая его для облегчения работы дыхания. Метод интермиггируюшей принудительной вентиляции остается наиболее распространенным способом поддержки вентиляции у детей. Этот метод позволяет пациенту дышать произвольно, получая газ из непрерывного потока или из клапана, открывающегося по требованию. Вентилятор поддерживает вдох через установленные промежутки времени с заранее заданным пнковым давлением или дыхагельныы объемом. Обычно используются н некоторые элементы метода PEEP. При этом желательно нметь пороговый резистор поточного типа на клапане PEEP [295, 334\. Более совершенные вентиляторы позволяют синхронизировать иитермиттирующую принудительную вентиляцию с дыхательными движениями пациента.
Предыдущая << 1 .. 935 936 937 938 939 940 < 941 > 942 943 944 945 946 947 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed