Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Эпиглоттит (супраглоттит)
Эпиглоттит представляет собой острое заболевание, угрожающее жизии ребенка из-за резвития обструкции в верхнем отлеле дыхательных путей. Классическим примером может служить инфекция Haemophilus influenzae, вызывающая значительный воспалительный отек надгортанника и соседних с ним структур [4511. Чаще всего заболевают дети в возрасте 2—6 лет, ио случаи болезни встречаются как у младенцев, так и у взрослых. Начало заболевания обычно бывает внезапным, когда в течение нескольких часов развиваются симптомы тяжелой респираторной обструкции. Высокая температура н сильные боли в горле, из-за которых ребенок отказывается глотать, относятся к характерным признакам эпиглоттита. Тяжелая дисфагия, невозможность глотать вызывают постоянное слюнотечение. Состояние ребенка быстро ухудшается, развивается инспираторный стридор, выраженная интоксикация и цианоз, иногда кожа приобретает пепельно-се-рый оттенок. В любой момент может наступить острая обструкция дыхательных путей и остановка сердца. Немедленная интубация трахеи в подобной ситуации необходима.
Разработка специфической вакцины Н. influenzae и широкое ее применение в педиатрической практике резко уменьшили частоту заболеваний инфлюэнцей и соответственно эпиглоттитом [452—455]. Наши клинические наблюдения последних лет показали, что проявлення эпиглоттита у детей изменились и стали более похожи иа описання этого заболевания у взрослых. Возбудителями его могут оказаться самые разные микроорганизмы (кандиды, р-гемолитические стрептококки группы А, стафилококки и другие) [456, 457\. Надгортанник при этом утолщается, а не приобретает классический вид "красной говядины”, характерный для отека, вызванного Н. influenzae. Зашита дыхательных путей проводится по тем же принципам, что и при обычном эпиглот-тите.
Клинический диагноз эпнглотгнта требует принятия экстренных лечебных мер, рентгенологическое подтверждение не считается необходимым \458]. Боковые снимки шен помогают уточнить диагноз в сомнительных случаях (рис. 29.6), но во время рентгенографии нельзя оставлять ребенка без соответствующего наблюдения и заставлять его ложиться. Непрерывная оксигена-цня с помощью маски проводится в течение всего периода установления диагноза, а ребенка не-
отлучно сопровождает врач, способный произвести немедленную интубацию трахеи или экстренную трахеостомию. Соответствующее операционное и реанимационное оборудование всегда должно быть рядом с пациентом.
Интубация обязательна для всех больных с эпиглоттитом из-за реальной опасности внезапной и полной обструкции 1459—462]. Интубацию, если позволяет время, следует проводить под наркозом в условиях операционной. Выполнение менее обязательных процедур, таких как исследования крови или осмотр надгортанника, следует отложить до наступления адекватного наркоза уже в условиях оперециониой.
Перед переводом ребенка после проведенной опереции в отделение интенсивной терапии его состояние должно быть нормализовано и проведена седация. Защита дыхательных путей проводится точно так же, как и при крупе. Антибиоти-котерепню следует начинать с назначения препаратов широкого спектра действия. Разумнее всего использовать препараты цефалоспорннового рада типа цефтрнаксона или цефотаксима, а в случае инфекции устойчивыми грам положительными бактериями — с дополнительным введением ваикомицина. При получении результатов посева подбор антибиотиков определяется в зависимости от установленной лекарственной чувствительности. Н. influenzae относится к весьма вирулентным микроорганизмам, способным вызывать пневмонию, артриты н менингит. Отек легких считается нередким осложнением, наступающим после устранения обструкции, для его лечения проводят вентиляцию методом СРАР и назначают диуретики [463, 464]. Вопрос об экстуба-ции решают после 24—48 ч интенсивной антибактериальной терапии. К эгому времени должна быть устранена лихорадка, и может наблюдаться некоторое просачивание воздуха вокруг ЭТТ. В сомнительных случаях предпринимают ларингоскопию. Экстубацию можно проводить в условиях ДОИТ, хотя во многих центрах ребенка для этого направляют в оперециониую.
Бронхиолит
Бронхиолит, обычно возникающий в результате острой респираторной вирусной инфекции, поражает преимущественно детей в возрасте до
2 мес. Ои проявляется насморком, пневмонией, хриплым дыханием, застойными нарушениями и в редких случаях апиоэ, весьма напоминая описанную далее картину бронхиальной астмы ]465]. Стандартным методом лечения служит назначение броихолитиков (как ингаляционно, так и внутривенно) наряду с окснгенацией, кортикостероиды обычно ие используют [466\. Существуют данные о преимуществах одновременного
Интенсивная терапия а педиатрии 1111
Рис. 29.6. Боковые рентгенограммы шеи при диагностике эпигпотгкта. А. Ребенок с фарингитом, но при нормальном надгортаннике. 6. Эгтигпоттит умеренной степени тяжести, в. Тяжелый элиглоттит с отеком как надгортанника, так и окружающих тканей.
применения аэрозолей эпннефрина вместе с агонистами а- и p-рецепторов по сравнению с использованием только р-агонистов. Это преимущество, вероятно, объясняется устранением отека, свойственного спазму сосудов \467\. Гелиокс
