Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
формах кранноснностоза поражаются не только швы купола (венечные, сагиттальный и лобный), но и передней часто основания черепа (лобно-клиновидный, лобно-решетчатый и клиновидно-скуловой швы). Целью хирургического вмешательства становится освободить эти сросшиеся швы и выдвинуть лицо кпереди от основания че-
репа. В функциональном плане основным является вскрытие черепа для обеспечения возможности нормального увеличения объема мозга, открытия назофарингеальных воздушных путей, создание лучшей поддержки и зашиты для глаз, правильное выравнивание дул» зубов верхней и нижией челюстей. Обычно в подобных вмешательствах выдел я-
Анестезия при пластических операциях 931
Рис. 24.15. Тотальное ремоделиро-вание свода черепа при турмбрахи-цефалии в результате двустороннего коронарного синостоза. (Из Pereing JA, Jane JA Edgerton MT:
Surgical treatment of craniosynosto-sjs. In Pereing JA, Jane JA [eds]: Scientific Foundations and Surgical Treatment of Cranlosynostosls, Balij-more, Wffiams8 VWlkins. 1989, p 183, с разрешения.)
m два этапа: 1) фронтокраниальное ремояелиро-ваиие с высвобождением синостозов и улучшением соотношений в лобно-супраорбитальной области; 2) улучшение соотношений в средней части лица. Дополнительные вмешательства необходимы для исправления неправильного расположения орбиты и реконструкции лицевой расщелины. Ре-дишшы и неудачи отмечаются у некоторых пациентов с краниофациальными синдромами. Повторные и неоднократные операции усугубляют нарушения роста переднего отдела основания черепа и среднего отдела лица, связанные с исходной патологией \ 42[.
Фронтокраниальное ремодел ироаание
Разделение краниосиностозов и улучшение соотношений в лобно-супраорбитальной области обычно предпринимают у детей первых 3 мес жизни, учитывая быстрое увеличение размеров мозга на протяжении первого года. Учитываются все особенности фронтального отдела черепа, чтобы обеспечить растущему мозгу все возможности для ремоделирования нормальной конфигурации черепа (рис. 24Л6). В первую очередь проводят фронтальную краниотомию с удалением участка лобной кости. Отдельные фрагменты
Рже. 24.16. Развитие мозга у детей младшего возраста сопровождается выдвижением лобной кости и краев орбиты кпереди (так называемый принцип флотирующего лба) (слева). У детей старше 3 лет единственной современной возможностью обеспечить рост мозга остается плотная фиксация костей черепа в желаемом положении (справа). (Из Pereing JA, Jane JA, Edg-ertoo MT: Surgical treatment of crartosynos-toste. (n Persing JA, Jane JA (eds]: Scientific Foundations and Surgical Treatment of Crani-osynostosis. Baltimore. Williams & Wilkins, 1989, p 183, с разрешения.)
932 Анестезия в педиатрии
II
Лефор!
последующем. Фрагменты либо фиксируются между собой, а костные трансплантаты используют для заполнения брешей между ними, либо лобная часть скелета остается "плавающей" с широкими костными дефектами.
Нормализация среднего отдела лица
Рис. 24.17. Остеотомия по Лефору I, II и Ш.
супраорбитального скелета могут быть мобилизованы и использованы для расширения осте ото-мического разреза в боковой стенке орбиты, поперек крыши орбиты и переносицы. Эти сегменты соответствующим образом выкраиваются, при необходимости изгибаются и укрепляются. Восстанавливается возможность смешения лобной кости либо как единого целого, либо как отдельных множественных фрагментов, ориентированных для обеспечения нормальной формы лба в
Рис. 24.18. Остеотомия по Лефору I. (Из Bardach J, Salyer КЕ: Surgical Techniques in Cleft Up and Palate. 2nd ed. St Lou'», Mosby Year Book, 1991, p 251, с разрешения.)
Вмешательства типа краниофациального разъединения и нормализации среднего отдела лица проводят в возрасте не менее 4—5 лет. Определенные показатели, а возможно, и личный опыт позволили хирургам разработать особые хирургические методы, составной частью которых стала остеотомия по Лефору (рис. 24.17). В начале XX века французский хирург Ren? Le Fort (Лефор) отметил, что верхняя челюсть, назоорбитальный комплекс и скуловые кости представляют собой наиболее слабые участки, или так называемую линию наименьшего сопротивления (43\, по которой чаще всего проходят переломы этих костей. Линии этих переломов были использованы в модифицированном виде для проведения целенаправленной остеотомии при коррекции скелетных аномалий.
Остеотомию по Лефору I проводят при неполноценной окклюзии из-за недоразвития верхней челюсти (рис. 24.18). Разрез проходит через рот. Горизонтальный разрез продолжают под дном носа, через передний отдел верхней челюсти и сочленение верхней челюсти с крыловидным отростком. Верхняя челюсть мобилизуется и сдвигается книзу, кпереди, а затем фиксируется. Костные трансплантаты могут использоваться при заполнении возникших промежутков.
Остеотомия по Лефору II применяется для перемещения верхней челюсти и всего носового комплекса кпереди (рис. 24.19). Кожу разрезают
Анестезия при пластических операциях 933
Рис. 24.19. Остеотомия по Лефору II. (Из публикации Bardach J, Salyer КЕ: Surgical Techniques ir» Cleft Up and Palate. 2nd ed. St. Louis. Mosby Year Book. 1991. p 255, с разрешения.)
