Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
При гипоплазии нижней челюсти и при иных пороках развития ротовой полости и шеи прямая ларингоскопия становится невозможной илн осуществимой только при использовании нестандартных приемов. Гипоплазия нижней челюсти создает картину изменений, при которой гортань представляется "смешенной кпереди”. В действительности гортань расположена нормально в отношении других структур шеи, одиако язык, прикрепленный к гнпоплазнрованной нижней челюсти, занимает более заднее положение, перекрывая гортань. Из-за этого создается впечатление о смещении гортани кпереди [б5|. Часто бывает невозможно открыть рот достаточно широко для того, чтобы сместить язык и осмотреть гортань.
Ларингеальная маска и фибробронхоскоп приобрели важное значение в обеспечении проходимости дыхательных путей у младенцев и детей с краинофарингеальиыми деформациями. Ларингеальная маска может быть установлена у бодрствующего ребенка (под местной анестезией) или же после введения в наркоз для облегчения интубации трахеи слепым методом или под контролем фиброскопа \66—68\.
Опубликовано большое число сообщений, описывающих трудности защиты дыхательных путей у больных с краниофациальными деформациями типа синдрома Тричера—Коллинза, гемифациаль-ной микросомии, синдрома Робеиа н др. [ 62, 65— 79). До того как в практику работы анестезиолога вошли ларингеальная маска и фиброскоп, приме-
Анестезия при пластических операциях 941
нялись другие нестандартные приемы. К их числу относилось интенсивное вытягивание языка с его подшиванием, использованием щипцов или его отдавливание специально изготовленными ретракторами, использование прямого ларингоскопа Jackson с "оптическим стилетом". Описана также интубашш трахеи слепым методом или "на ощупь" с использованием световода и без него.
Трахеостомия может оказаться неизбежной у некоторых больных для сохранения проходимости дыхательных путей. Некоторые лечебные центры проводят трахеостомию в плановом порядке преимущественно при обширных остеотомиях на лицевом черепе у детей младшего возраста, а также при сложностях поддержания проходимости дыхательных путей, особенно если по ходу операции может потребоваться реинтубация [63, 80\. Трахеостомия иногда удается избежать обычно при жесткой внутренней фиксации верхней челюсти. Ряд больных поступают на операции с уже имеющейся трахеосгомой, наложенной по поводу тяжелой респираторной обструкции. Анестезиолог должен быть насторожен в отношении возможных осложнений и опасностей трахеостомы у детей. Это случайная деканюляция, обструкция, кровотечение и просачивание воздуха с развитием подкожной эмфиземы и особенно опасных пневмоторакса и пневмомедиастинума.
Особенности черепно-лицевых операций
На ведение наркоза могут оказать важное влияние следующие особенности черепно-лицевых операций: I) операции могут быть продолжи-
тельными и сопровождаться значительным обнажением тканей; 2) возможна массивная кровопотеря; 3) операции могут выполняться из внутричерепного доступа; 4) дыхательные пути могут быть полем хирургической деятельности.
Длительные операции, сопровождающиеся значительным обнажением тканей. Большие череп-но-лицевые операции продолжаются 4—5 ч, но могут затянуться на 12 ч и более. Опыт хирургической бригады сокращает длительность операции [80—81]. Самое серьезное внимание необходимо уделять пациенту во время стать продолжительных операций. Это предусматривает соответствующую укладку больного, придание суставам комфортного, слегка согнутого положения, защиту периферических нервов и участков повышенного давления, в том числе и на голове, применение соответствующих подкладок. У эндотра-хеальной трубки необходимо предусмотреть подкладки в местах контакта с лицом. Пациент может лежать ничком, навзничь, разогнутым на спине или в модифицированной позиции (рис. 24.27).
Продолжительное обнажение больших тканевых массивов приводит к значительному охлаждению. Особого внимания требует поддержание температурного гомеостаза с сохранением тепла и согреванием (см. гл. 4). К таким мерам относится минимальное обнажение тела и уменьшение его контакта с холодным воздухом перед укутыванием, согревание воздуха в помещении до 23—24 'С. Должны использоваться обогревающие лампы, согревающие одеяла, обдувание теплым воздухом наряду с пассивным сохранением
Рис. 24.27. Модифицированное положение ничком с подкладыванием "подушки в виде боба*, обеспечивающей доступ одновременно к переднему и к заднему отделам черепа. (Из PerBingJA, Jane JA Edgerton MT: Surgical treatment of crani-oaynostosis. In Parsing JA Jane JA (edaj: Scientific Foundations and Surgical Treatment of Craniosyrv ostosts. Baltimore, Wiliams & Wilkins, 1969, p 134, с разрешения.)
942 Анестезия в педиатрии
тепла (укутывание тела тканью или пластиком). Жидкости для орошения раны, кровь и растворы для внутривенных вливаний должны подогреваться, а ингаляционная газовая смесь также и увлажняться. При обнажении больших поверхностей черепа все они должны повторно орошаться подогретой жидкостью.
Массивная кровопотеря. Величина кровопотери зависит от обширности и продолжительности операции, н при больших черепно-лнцевых вмешательствах она может быть сопоставимой с объемом циркулирующей крови. Чем выше опыт хирургической бригады, тем меньше величина кровопотери \81—83\. По материалам одного исследования, посвященного анализу операций у U 5 больных краниоснностозом, величина кровопотери колебалась в пределах от 5 до 400 % (в среднем равнялась 91 %) циркулирующего объема крови \84\. Величина кровопотери, рассчитанная по падению количества эритроцитов, была более высокой у младенцев в возрасте до 6 мес при более сложных обширных операциях и операциях ремоделирования свода черепа по сравнению с реконструктивными операциями в лобиой области и с ленточной краниэктомией. Кровопотеря у младенцев при операции ленточной краннэкто-мии достигает в среднем 60 % циркулирующего объема крови \84, <?5).
