Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Младенцы, в том числе н в прошлом недоно-
шенные, составляют группу повышенного рнска [1Щ. Однако обзоры по вопросам трахеостомии, опубликованные в последние годы, приводят данные о летальных исходах прн этой операции у
1,6 % младенцев первого года жизни [///]. Подчеркивается, что безопасность этой операции зависит от ее выполнения опытными специалистами в благоприятных контролируемых условиях. В целом все осложнения трахеостомнн подразделяют на развивающиеся во время самой операции, на возникающие в течение иервых 7 дней после ее проведения н на появляющиеся в более отдаленные сроки. Осложнения раннего послеоперационного периода проявляются обструкцией трахеостомической трубки, отеком легких, сепсисом, ателектазами н просачиванием воздуха. Они развиваются у недоношенных младенцев почти в два раза чаше, чем у полностью доношенных, что отражает более тяжелое общее состояние недоношенных младенцев. Все дети, особенно младенцы в возрасте до I года, должны находиться на мониторинге в условиях отделения реанимации новорожденных или в отделении интенсивной терапии не менее 24 ч после операции. Рентгенологическое исследование грудной клетки должно проводиться сразу же прн поступлении ребенка в эти отделения, так как среди осложнений раннего послеоперационного периода важное место занимают пневмоторакс, пневмомедиастинум н подкожная эмфизема.
Поздние послеоперационнме осложнения (разрастание грануляций, обструкция трахеостомической трубки, трахеит, расхождение кожной раны, стеноз трахеи, трахеомаляция, аспирация) более характерны для детей, оперированных по поводу обструкции верхних дыхательимх путей, по сравнению с пациентами, требующими продолжительной вентиляции по поводу респираторной недостаточности. Это различие обусловлено более длительным выживанием и лучшим состоянием здоровья в целом у детей с обструкцией верхних дмхательнмх путей. Следовательно, отдаленные осложнения объясняются большей продолжительностью трахеостомы. Примечательно также, что при обшей невысокой смертности, связанной с операцией трахеостомнн, она максимальна у детей первого года жизнн (25—75 %) [110—112\. Эго отражает серьезность характера их заболевания. Чаще всего такие дети погибают от своего основного заболевания.
Осложнения после трахеостомнн могут быть опасными для жизни. Однако при своевременном распознавании они вполне нзлечимм, поэтому вплоть до стабилизации состояния дыхательных путей, требуюшей 7—10 дней, необходим мониторинг, осуществляемый обычно в условиях реанимационного или иного отделения. Этот мониторинг направлен прежде всего на
Хирургия глаз, ушей, носа, горла и зубов 877
обеспечение вентиляции и оксигенацин, а также на постоянную готовность к траксларингеальной интубации в случае смешения трахеостомы н невозможности ее быстрого восстановления. Предупреждение требует особого внимания к увлажнению н аккуратному отсасыванию секрета, оно предусматривает обеспечение адекватной вентиляции и окснгенации, раннее выявление и лечение пневмоторакса н недопущение закупорки трахеостомнческой трубки.
Супраглоттит
Супрагяотгит представляет собой инфекционное заболевание, угрожающее жизни ребенка из-за развития тяжелого отека надгортанных структур вплоть до полной обструкции дыхательных путей. Термин супраглоттит представляется более правильным и обоснованным, чем широко распространенный термин "эпиглоттит”, поскольку воспалительный процесс не ограничивается одним лишь надгортанником. Дифференциальный диагноз супраглоггита необходимо проводить прежде всего с ларинготрахеобронхитом (крупом) и трахеитом (табл. 23.2). Трахеит может проявляться точно такими же симптомами, как и супраглоттит. Супраглоттит часто вызывается иа-лочкой инфлюэнцы (Haemophilus influenzae). Поэтому серьезное предположение о развитии этого заболевания должно возникать у ребенка с признаками трахеита и указаниями в анамнезе на введение полисахаридной вакцины против Haemophilus influenzae типа В (HIB).
До введения массовой вакцинации детей HIB супраглоттит чаще всего вызывался именно ти-иом В Haemophilus influenzae и поражал преимущественно детей в возрасте 2—6 лет. Однако в распространении заболевания произошли существенные изменения [113,114\. Комбиннрован-
I"таблица 23~2 |
СУПРАГЛОТТИТ, ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХИТ, ТРАХЕИТ
Супраглот- Лармнготра- Трахеит
тит хеобромхит
Возраст 2---6 лет 2 мес---3 года 2---6 лет
Начало Внезапное Постепенное Постепенное
Этиология Бактериаль- Вирусная Бактериаль
Симптоматика ная ная
Голос Глухой Лающий Лаюший
Секреция Выраженная Выраженная Отсутствует
Лихорадка
Дистресс Возбужде- Норма Интоксика
ние, сидячее ция, сидячее
положение положение
кая вакцина была лицензирована для применения у детей в возрасте старше 15 мес еше в 1989 г., а в 1990 г. было разрешено вакцинировать ею детей старше 2 мес. За период с 1987 по 1995 г. число тяжелых случаев инфекция Haemophilus influenzae у детей в возрасте до 5 лет в Европе и США снизилось на 96 % [115— 11S\. Молниеносное течение супраглоггита встречается и в настоящее время, однако наиболее частыми возбудителями при этом являются Neisseria meningitidis, Streptococcus группы А и Candida albicans [119-121].
