Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
о проведении операции необходима индивидуальная оценка симптоматики у каждого отдельного папиента с учетом анамнеза.
Остальные аспекты предоперационной оценки у данного контингента детей обсуждаются в разделах, описывающих соответствующие операции.
Миринготомия и тимпаностомические трубки
Нарушения функции слуховых труб, вероятно, бывают одной из причин среднего отита, часто развивающегося у детей. Обструкция слуховых труб пронсхояит прн гиперплазии мнндалнн И аденоидов. Часто нарушения процессов открывания и закрывания этих труб имеют место при усиленном растяжении и врожденных аномалиях, предрасполагающих к отеку с последующим воспалением и образованием выпота 199]. Физи-кальиое обследование прн серозном воспалении среднего уха выявляет ограничение подвижности барабанной перепонки. Гнойный отит может предшествовать или развиваться вслед за сероз-нмм воспалением среднего уха. Острый гиойиый отит часто сопровождается лихорадкой, раздражительностью, нарушениями глотания; барабанная перепонка при этом приобретает красный цвет, подвижность ее ограничивается. Бактериальная природа большинства случаев острого гнойного отита служит показанием для лечения антимикробными средствами. Установка тимпа-иостомических трубок не относится к основным методам лечения острого отита, ее чаше применяют при рецидивирующих н хронических формах среднего отита. Антибиотики успешно излечивают острый отит, но нарушение функции слуховых труб вызмвает рецидивы процесса. Успех терапии обеспечивает вентиляпия среднего уха с
помощью установленных тимпаностомических трубок.
Средний отит, перенесенный ребенком в возрасте до 3 мес, создает особые предпосылки к рецидивам инфекции. Поэтому именно у данных пациентов имеются особые показания к мирии-готомии и установке тимпаностомических трубок. Операция обычно проводится в возрасте 15—36 мес. Особенно внимательное обследование проходимости дыхательных путей в предоперационном периоде необходимо в связи со значительной частотой гипертрофии аденоидов у таких детей. Анамнестические указания иа храп и апиоэ во сие могут служить основанием для проведения аденоидэктом ин. Наконец, анестезиолог должен знать, что у 10—15 % таких больных во время наркоза развивается обструкция верхних дыхательных путей \1(Щ. Откладывание операции может иметь важное значение при решении вопроса о возможности выполнения тоизиллэк-томни и/или аденоидэктом и и одновременно с установкой тимпаностомических трубок. Например, могут возникать показания для исследования сна, в частности может потребоваться оценка степени тяжести и частоты апноэ во сие. Вероятность обструкции дыхательных путей может служить основанием для госпитализации, а ие для проведения операции в амбулаторных условиях (см. раздел "Тоизиллэктомия/аденоидэкто-мия", далее). Наибольшая предрасположенность к подобному осложнению отмечается у детей с краниофациальными аномалиями (трисомия 21 илн синдром Апера), а также при острых инфекциях верхних дыхательных путей (см. разделы "Инфекции верхних дыхательных путей", выше и "Тонзиллэктом ия/аде иоидэктомия", ниже).
Миринготомия и установка тимпаностомических трубок часто проводятся под контролем микроскопа, облегчающего выполнение операции. Это вмешательство обычно проводят с обеих сторон и завершают его в течение 10—20 мин. Непродолжительность операции позволяет ограничиваться только ингаляционным наркозом без премедикацин и интубации трахеи и обычно без установки внутривенного катетера. Однако прежде чем отказаться от интубации, необходимо оценить функцию дыхательных путей при голове, повернутой набок. Такое положение необходимо хирургу, чтобы рассмотреть барабеиную перепонку через лнизы микроскопа. Нередко оперирующий хирург нроводнт мануальное исследование аденоидов. Соответственно глубина наркоза должна быть достаточной для исключения лари нгоспазма при подобном раздражении.
Послеоперационные осложнения возникают редко, и ребенка оставляют в послеоперационной палате не дольше 15—30 мин. Осложняющие факторы, такие как анамнестические сведения о
870 Анестезия в педиатрии
заболеваниях (цнанотические пороки сердиа, хромосомные аномалии) или сопутствующая патология верхних дыхательных путей, предъявляют особые требования к технике анестезии н значительно удлиняют мониторинг в послеоперационном периоде.
Простая мирииготомия и установка трубок обычно проводятся под наркозом закисью азота. Однако этот анестетик неприемлем при операции расширенной реконструкции барабанной пе-рапоики. Коэффициент распределения этого газа в 34 раза выше, чем воздуха. Соответственно в определенное замкнутое пространство из крови проникает гораздо больше молекул закиси азота. Если это пространство растяжимо, то его объем возрастает, а если оно ригидно, то в нем увеличивается давление. Среднее ухо — относительно ригидное образование, и давление в нем при наркозе закисью азота повышается, достигая максимума через 30 мии [ 101]. Исходные величины давления ие восстанавливаются даже через 45 мии после отмены закиси азота. При нормальном функционировании слуховых труб происходит периодическая декомпрессия среднего уха. В случае среднего отита подобная декомпрессия отсутствует, и повышение давления в его полости может привести к временной или постоянной потере слуха [ 101].
