Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Анестезиолог может предпочесть ЭТТ с манжеткой у пациентов с геморрагией после тонзил-лэктомии. Такие трубки должны быть на 0,5— 1,0 мм меньше трубок без манжетки, используемых прн тонзнллэктомии. Манжетка позволяет анестезиологу осторожно и плотно установить ЭТТ, не травмируя слизистую трахеи более крупной трубкой. Одновременно манжетка надежнее изолирует глубокие отделы дыхательных путей, предотвращая возможную аспирацию рвотных масс. Использование эндотрахеальной трубки, снабженной манжеткой, снижает опасность легочной аспирации у таких пациентов, относящихся к группе повышенного риска \}03\.
Основное внимание направлено на предотвращение опасности кровотечения после тонзиллэктомни, но не следует забывать, что у 12—27 % детей в возрасте до 3 лет развиваются послеоперационные осложнения, связанные с обструкцией верхних дыхательных путей \104\.
Удаление гипертрофированных миндалин и аденоидов у детей с указаниями на эпизоды обструкции дыхательных путей существенно изменяет анатомические соотношения заднего отдела носоглотки. Из-за этого соответствующий участок верхних дыхательных путей, лишившись опоры, приобретает склонность к коллабирова-нию ("свисание"). Приспособление к этому "новому пространству” занимает от нескольких дней до недели, но непосредственно в послеоперационном периоде возможно развитие обструкции верхних дыхательных путей с гипоксемией. Чаще всего подобное осложнение наблюдается у детей младше 3 лет и связано не только с изменением анатомических соотношений н утратой опоры дыхательных путей, но и с послеоперационным отеком | /05). Поэтому такие дети нуждаются в дополнительной кнслородотерапии в раннем периоде после операции. Интенсивность и продолжительность этой терапии зависит от насыщения крови кислородом, контролируемого пульсокси-
метром. Нарушения со стороны верхних дыхательных путей у данной группы детей нередко требуют повторной интубацнн и обусловливают необходимость наблюдения за ними (в течение 23 ч) в условиях детского реанимационного отделения. По данным одного исследования, нарушения дыхания могут развиваться даже через 14 ч после операции |/05|. Поэтому, если проведение операции планируется в амбулаторних условиях, то рекомендован мониторинг в послеоперационной палате не менее 6 ч после операции.
Предоперационное обследование выявляет у небольшого числа детей с обструкцией верхних дыхательных путей признаки легочного сердца \]06). О возможности подобного пораження следует думать и предпринимать соответствующее обследование при анамнестических указаниях на серьезную обструкцию дыхательных путей и на эпизоды апноэ во сне. Вентиляционная поддержка после операции у больных с легочным сердцем, по мнению ряда специалистов, должна проводиться в течение 1—3 дней. Больные с легочным сердцем особенно предрасположены к развитию отека легких, который провоцируется ларин госпазмом илн обструкцией верхних дыхательных путей после экстубации трахеи.
Перитонзиллярный абсцесс
Накопление гноя между капсулой миндалины и фасцией верхней констрикторной мышиы может вызвать обструкцию верхних дыхательных путей. У больных обычно отмечаются лихорадка, сильные боли в горле, нарушения глотания и тризм. Лучше всего дренировать подобные абсцессы, сохраняя кашлевой рефлекс, предупреждающий аспирацию гнойных масс. Локальные анестетики нежелательны, за исключением детей старшего возраста иди подростков.
Выбор между ингаляционным и быстрым последовательным методами введения в наркоз зависит, как н при хирургическом лечении кровотечения после тонзиллэктомни, от степени выраженности обструкции верхних дыхательных путей, а также от личного опыта анестезиологи. Введение в наркоз лучше всего проводить 8 положении больного с головой, склоненной вниз и повернутой в сторону паратоизилля рного абсцесса в условиях адекватной вентиляции. При значительном сужении дыхательных путей следует решить вопрос о применении вентиляции с по-ложительнмм давлением перед введением миоре-лаксаитов. Если механическая вентиляция проводится маской, то миорелаксанты облегчают интубацию трахеи. Нельзя доиускать прормва абсцесса во время введення в наркоз, поэтому
Хирургия глаз, ушей, носа, горла и зубов 875
процедуры типа отсасывания должны проводиться с осторожностью, а введение ларингоскопа требует особой деликатности. Любой из методов введения в наркоз должен сопровождаться респирацией при FIOj, равном 1,0, вплоть до интубации трахеи. Удаление ЭТТ проводят после полного пробуждения пациента.
Анестезиолог может выбрать эндотрахеальную трубку с манжеткой при провеаении наркоза у больного с перитонзнллярным абсцессом. Прн этом, как предполагается, снижается опасность легочной аспирации 1103].
Трахеостомия
Проведение трахеостомии у младенцев сопровождается более частыми осложнениями, чем это наблюдается у взрослых. Младенцы с врожденными аномалиями дыхательных путей, как н в прошлом недоношенные младенцы, нуждаются в трахеостомии преимуществен но для устранения обструкции верхних дыхательных путей, а также для облегчения продолжительной механической вентиляции, проводимой прн лечении дыхательной недостаточности. Хроническая патология легких является обычной проблемой у недоношенных младенцев с крайне низкой массой тела при рождеинн. Вентиляционная поддержка необходима им на протяжении нескольких месяцев или еше дольше. Трахеостомня облегчает длительную вентиляцию у детей, особенно прн ее проведении в домашних условиях или в учреждениях для хронически больных. Показання для трахеостомии и время ее выполнения у младенцев с хронической легочной патологией в значительной степени варьируются в разных лечебных центрах. Стенозы гортани и подсвязочной области нередко развиваются после продолжительной вентиляции у в прошлом недоношенных младенцев. Хирургические вмешательства по этому поводу могут быть выполнены далеко не во всех случаях. Трахеостомня становится необходимой у таких детей, а реконструкция гортани может стать возможной в последующем.
