Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Избыточная вентиляция (компрессионный объем)
Одним из наиболее спортых вопросов вентиляции при анестезии у детей остается соотношение между объемами минутной вентиляции, измеренными в дыхательном контуре и дыхательных путях пациента. Во время вентиляции под положительным давлением (ручной или механической) давление в дыхательном контуре возрастает примерно на 20 см вод.ст., что вызывает два существенных сдвига газового содержания в контуре. Во-первых, повышение давления в контуре на
2 % (при сравнении с атмосферным, равным 760 мм рт.ст., это будет дополнительно 20 см вод.ст., или 775 мм рт.ст.) приводит к уплотнению газа на те же 2 объемных процента. Если объем контура равен 5 л, то при повышении давления в нем будет содержаться на 100 мл газа больше. Этот дополнительный объем и получил наименование компрессионный объем. В момент начала выдоха давление в контуре возвращается к атмосферному и сдавленный газ вновь расширяется, выходя нз клапана выдоха. Хотя количество газа может быть измерено спирометром как на входной, так и на выходной частях контура, этот объем не попадает ни в тот, ни в другой показатель.
Второй сдвиг, связанный с газовым составом дыхательного контура, является результатом его растяжимости. По мере повышения давления происходит растяжение трубок и увеличение их объема. При выдохе и восстановлении атмосферного давления в контуре эти размеры возвращаются к исходным. Изменения объема газа из-за растяжения трубок (так называемый объем растяжимости) могут быть измерены на входе и выходе дыхательного контура, но не в дыхательных путях пациента. Этн изменения объемов в контуре будут различными в зависимости от степени растяжимости трубок (металлические или толстостенные пластиковые не растягиваются, а гибкие пластиковые или резиновые трубки хорошо растяжимы).
Обычно компрессионный объем и объем растяжимости объединяют, обозначая как компрессионный объем. Эта величина в анестезиологических дыхательных аппаратах может быть весьма значительной. Например, обычный дыхательный коитур для взрослых с трубками небольшого
Оборудование для анестезии у детей 257
просвета может иметь компрессионный объем
4 мл/см вод.ст. Дополнительные увлажнители, вторичные шланги н другие компоненты могут увеличивать компрессионный объем до 10 мл/см вод.ст. \34\. У взрослых прн вентиляции с давлением 20 см вол ст. он может достигать 80— 200 мл, что составляет не столь большую часть обычного дыхательного объема, применяемого при наркозе. Однако компрессионный объем в определенном дыхательном контуре отражает давление в дыхательных путях, но в меньшей степени зависит от размеров тела пациента. Поэтому его воздействие значительно сильнее сказывается на детях. Например, при установлении дыхательного объема, исходя из 10 мл/кг у ребенка с массой тела 5 кг с пиковым давлением на вдохе 20 см вод.ст., и используя дыхательный контур с компрессионным объемом 5 мл/см вод.ст., мы должны дать ISO мл дыхательного объема в контур: 50 мл пациенту н 100 мл в расчете на компрессионный объем. Если же компрессионный объем равен 10 мл/см вод.ст., то заданный объем вентиляции должен быть 250 мл, из которых только S0 мл предназначены для легких пациента. Различия между объемом в дыхательном контуре и объемом, действительно попадающим к пациенту, или компрессионным объемом, составляют так называемую "избыточную вентиляцию” [34\. Величина компрессионного объема определяется степенью колебаний давления в самом дыхательном контуре, этот показатель важен только прн управляемой вентиляции, так как при спонтанном дыхании колебания в дыхательных путях очень невелики, и компрессионный объем минимален.
Анестезиолог может определить компрессионный объем дыхательного контура. Для этого иадо перекрыть клапан сброса, направить поток газа, перекрыв пальцем конец, ведущий к пациенту, и ввести в дыхательный контур небольшое количество воздуха (около 100 мл). Для введения газа используют большой калибровочный шприц или проще калиброванный вентилятор для подачн газа. Компрессионным будет тот объем газа, который поступит в контур прн пиковом давлении. Обычно 100 мл объема создают пнковое давление 20 см вод.ст., что эквивалентно компрессионному давлению 5 мл/см вод.ст. Таким образом, при вентиляции под положительным давлением и при пиковом давлении 18 см вод.ст. около 90 мл газа (5 мл/см вод.ст. *18 см вод.ст.) и составят "избыточную" вентиляцию прн каждом дыхании.
За последний век в анестезиологической практике применялось много разных аппаратов для наркоза. Некоторые нз них были приняты в кли-
нической практике для взрослых (напрнмер, взрослый контур и Mapleson D), другие с нере-вертирующимн клапанами и двусторонне действующими канистрами более не используются. Некоторые аппараты никогда не были популярными (контур Йоганнесбург — А-D). Существует множество схем классификации наркозных аппаратов, основанных на наличии или отсутствии реверсии или резервуаров [15], дополнительных компонентов системы и по газовому потоку [Зб\. В данной главе использована группировка по принципу наличия илн отсутствия клапанов.
