Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Луге н 1937 г. описал пиано? и венозный застой у летей во время анестезии, иллюстрируя ее опасности. В настоящее время анестезия стала гораздо более совершенной и вряд ли возможно повторение описанной ситуации. Прогресс анестезиологии обусловлен несколькими факторами, в том числе лучшим пониманием физиологии и открытием более совершенных ингаляционных и внутривенных анестетиков. Значительно улучшилось и оборудование для проведения обезболивания у детей. Современный анестезиолог может выбирать между нереверсионны-ми аппаратами "взрослого” и "детского" типов с разными дыхательными контурами, механиче-
скими вентиляционными приспособлениями также "взрослого” и "детского" типов и другими деталями оборудования. Но само разнообразие затрудняет правильный выбор наилучшего оборудования. Эта гласа, предназначенная для анестезиологов-клиницистов н анестезиологов со средним образованием, посвящена обсуждению анестезиологического оборудования для детей и освещает особенности его работы в клинических условиях. Цель изложения состоит в том, чтобы облегчить выбор оборудования, наиболее соответствующего ситуации у определенного ребенка.
Оборудование, используемое детскнм анестезиологом, должно позволять ему поддерживать адекватную окенгенацию и соответствующую вентиляцию, т. е. напряжение двуокнен углерада в артериальной крови (РаС0;) должно быть в заданных анестезиологом границах (пониженное, нормальное или повышенное), не создавая при этом перегрузок или признаков интоксикации у пациента. Артериальная оксигенация зависит от не-
251
2S2 Анестезия в педиатрии
скольких факторов, в том числе от концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, от функциональной остаточной емкости легких пациента и от характера вентиляции. Последний фактор и обсуждается в данном разделе, остальные описаны в соответствующих главах.
Вентиляцию можно измерить и охарактеризовать различными способами. Наиболее важным звеном является альвеолярная вентиляїшя (YJ, поскольку она непосредственно определяет продукцию двуокиси углерода (VCO() и напряжение его в альвеолах (РАС0,, которая в нормальных условиях равнозначна РаС-(Ъ):
Рдсо, « V/VA- (і)
Иными словами, при любом уровне альвеолярной вентиляции повышенная выработка С02 увеличивает РАСО„ и при любой величине VCOj увеличение альвеолярной вентиляции снижает уровень Рдсо,.
Альвеолярную вентиляцию редко измеряют в операционной. Вместо иее определяют общую вентиляцию (обычно по выдыхаемому воздуху — VE, а не по вдыхаемому — V,, незначительно различающимся между собой из-за просачивания и увлажнения). В каждом дыхательном объеме (VT) присутствуют компоненты вентиляции альвеол (VA) и вентиляции мертвого пространства VDS (VT = VA + Vqs), но и Ve отражает как альвеолярную вентиляцию, так и вентиляцию мертвого пространства. .Для оценки альвеолярной вентиляции необходимо учитывать факторы, влияющие иа величину физиологического мертвого пространства, а при использовании дыхательного контура — и обусловленное им мертвое пространство.
Определение альвеолярной вентиляции в клинике затруднено также и тем обстоятельством, что ее измеряют не в дыхательных путях пациента, а в отдаленной части дыхательного контура, за клапаном выдоха. В результате этого полученные величины вентиляции включают также и компрессионный объем контура (охарактеризован в последующем). Следовательно, можно выделить три показателя вентиляции: альвеолярная вентиляция, минутная вентиляция и вентиляция, измеряемая в дыхательном контуре. Например, ребенок с массой тела 5 кг с минутной вентиляцией, равной 2 л/мии при измерении у клапана выдоха, может иметь минутную вентиляцию I л/мии при измерении у эндотрахеальной трубки (ЭТТ). Это в свою очередь означает альвеолярную вентиляцию, равную 0,7 л/мин, и при нормальной продукции С02 указывает на показатели Рсо„ равные 40 мм рт.ст. Важная роль продукции С02 в определении величии Рсо, и существенные расхождения в показателях вентиляции, измеренных разными методами, делают не-
обходимым правильное понимание клиницистом факторов, влияющих иа продукцию С02, на мертвое пространство и компрессионный объем. Помимо того, количественные показатели вентиляции определяют величину работы дыхания пациента.
Продукция двуокиси углерода
Продукция С02 во время анестезии зависит от массы тела пациента и заметно снижается с возрастом [2\. Например, продукция С02 во время наркоза закисью азота и миорелаксации у младенца равна 8 мл/кг/м и и, а у пациента с массой тела 60 кг она всего 4 мл/кг/мин (рис. 9.1). Подобная же возрастная зависимость имеет место при анестезии галотаиом и эифлураном |J]. Таким образом, ребенок, продуцирующий вдвое больше С02, чем взрослый (в расчете иа I кг массы тела, что связано с более интенсивным метаболизмом), нуждается и во вдвое более высокой альвеолярной вентиляции.
Продукция двуокиси углерода во время наркоза зависит от нескольких факторов.
Техника анестезии
Bain и Spoerel [4\ показали, что во время галота-нового наркоза продукция С02 у взрослых остается постоянной, удерживаясь иа уровне 87 мл/ м2/мии. В противоположность этому при анестезии закисью азота с опиатами продукция С02 изначально высокая (100 мл/м2/мии), возрастает дополнительно еще на 30 % на протяжении следующих 30 мин.
