Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Изменения вентиляции при возрастании мертвого пространства с 2 до 16 мл были изучены Chariton и соакт. 123\ у младенцев и детей во время анестезии закисью азота н галотаном. У детей с массой чела более 10 кг эти изменения приводили к увеличению минутной вентиляции на
40 %. Это происходило за счет повышения дыхательного объема, а не частоты дыхаиня; величины Рсо, в конце выдоха (РСт>;) изменялись минимально. Детн с массой тела менее 10 кг при тех же условиях усиливали минутную вентиляцию иа 49 %, удерживая аналогичные показатели. По заключению исследователей у детей последней группы имела место перегрузка из-за повышенной работы дыхания, для них необходимо конструировать н использовать анестезиологическое оборудование с минимальными величинами мертвого пространства.
Влияние величин порога сопротивления и тубулярного сопротивления на вентиляцию изучалось у взрослых \24\. Роль первого из этих факторов оценивали во время наркоза, проводя вдыхаемый и выдыхаемый больными воздух через столб воды высотой 2—17 см. Сразу же после введения этого сопротивления дыхательный объем резко снижался вплоть до апноэ, продолжавшегося у некоторых пациентов до 45 с. Спустя 90 с дыхательный объем восстанавливался, но все же оставался инже исходных величин. Например, дыхательный объем, измеренный после 2—3 мин при сопротивлении выдоху в 12 см вод.ст., не превышал 55—80 % исходного. Таким образом, направляющие клапаны, обычно применяемые в анестезиологических аппаратах (клапаны Огайо для взрослых и клапаны в педиатрических аппаратах с сопротивлением от 2 до 3,5 см водхт. при соответствующем потоке 5 л/мии), могут значительно снижать минутную вентиляцию | І3\.
Влияние тубулярного сопротивления оценивали, предлагая взрослым вдыхать и выдыхать через трубку длиной 25 мм с внутренним диаметром 4,5 или 3 мм і24]. Апноэ в этих случаях не развивалось, но вентиляция снижалась в среднем иа 7 % при дыхании через трубку 4,5 мм и на 21 % — через трубку диаметром 3 мм. Реакция на тубулярное сопротивление у детей от I года до 12 дет изучалась путем присоединения добавочного коннектора с внутренним диаметром 3,5 илн
3 мм к дыхательному контуру 125). Сразу же после присоединения коннектора минутная вентиляция падала соответственно иа 17 и на 22 %, но спустя 5 мин возвращалась к исходным показателям. Аналогичное исследование было проведено у детей в возрасте 2—11 мес во время наркоза закисью азота н галотаном. После введения ЭТТ меньшего размера инспираторное и экспираторное сопротивление у них возрастало на 200 % и более \26\. Спустя 10 мин после интубации узкой трубкой дыхательный объем возрастал на 12%, частота дыхания снижалась на 16 %, а минутная вентиляция уменьшалась на 8 %; Несмотря иа трехкратное увеличение работы дыхания, РаСО, увеличивалось не более чем на 2 мм рт.ст., а у 4 из 10 наблюдавшихся пациентов даже снижалось.
256 Анестезия в педиатрии
Логарифмический возраст (годы)
Рис. 9.3. Процентное содержание мышечных волокон I типа в диафрагме человека разного возраста Волокна I типа составляют меньшинство в диафрагме детей до 1 года. Соответственно новорожденные и младенцы более склонны к переутомлению диафрагмы при повышении работы дыхания. {Из Keens TG, Bryan AC. Levison H, lanuzzo CD: Developmental pattern of muscle fiber types in human ventiletory muscles. J Appl Physiol 44:909,1978, с разрешения.)
Длительное повышение сопротивления в дыхательных путях плохо переносится новорожденными и младенцами, так как нх диафрагма существенно отличается от диафрагмы у взрослых. Высокоустойчнвые к утомлению и хорошо оксигенируемые волокна (волокна 1 типа) составляют у недоношенных младенцев не более 10 %, но у доношенных их количество возрастает до 25 %. К
I году эти волокна составляют более 55 % показателя, характерного для взрослых (рис. 9.3) [27\. Следовательно, новорожденные и младенцы наиболее предрасположены к слабости диафрагмальной мышцы, особенно при возрастании работы дыхания [ 28). По мере накопления усталости диафрагмы усиливается гиповентиляция и может развиться апноэ. Кроме того, у взрослых дыхательные мышцы потребляют не более 2 % всей энергии, вырабатмваемой при метаболизме \9\. Поэтому удвоение и даже утроение затрат при работе дыхания минимально отразится на потреблении кислорода. В противоположность этому потребление кислорода на работу дыхания у младенцев гораздо выше [29|, и увеличение этой работы может превысить имеющиеся возможности.
Серьезные клинические исследования подтвердили, что младенцы не в состоянии длительно находиться на спонтанном дыханнн во время наркоза [30—32\. До сих пор осталось неясным, связано ли это с сопротивлением анестезиологической аппаратуры или с другими факторами наркоза. Тем не менее, по мнению большинства
клиницистов, младенцы не должны находиться на спонтанном дыхании во время наркоза \23, 33\. Спонтанная вентиляция может проводиться новорожденным и младенцам, не вызывая во время операции респираторных, метаболических или циркуляторных нарушений, но повышенная работа дыхания, связанная с ней, способна вызывать осложнения со стороны дыхательной системы в послеоперационном периоде.
