Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
9‘
246 Анестезия п педиатрии
дативного и депрессантного действия нельзя назначать детям с нарушением функции дыхательных путей и с заболеваниями центральной нервной системы. Если же предоперационная седаиия назначается детям с сердечной патологией илн иными системными заболеваниями, то должен быть обеспечен соответствующий мониторинг, включающий пульс-оксиметрию. Такой ребенок должен находиться в зоне постоянного наблюдения, где возможно проведение реанимации.
Мидазолам
На протяженнн многих лет в педиатрической практике применялся обширный ряд препаратов для обеспечения транквилизаинн и седаиии перед хирургическими вмешательствами, а также для введения в наркоз. Ни одно из этих средств не было идеальным. С появлением мидазолама многие детские анестезиологи сочли его более близким к идеалу, чем другие медикаменты, и признали его препаратом выбора \82\. Он не вполне совершенен, но быстрота н ширата его признания указывают иа то, что этот препарат, возможно, лучше большинства других, доступных в настоя шее время. Мидазолам можно принимать внутрь, назначать ннтраназально, внутривенно, внутримышечно и вводить ректально. Он вызывает быструю седаиию, устраняет возбуждение и дает некоторую антероградную амнезию |&?|. Разлука с родителями происходит легче, введение в наркоз становится менее травмирующим, а эмоциональные и поведенческие нарушения послеоперационного периода ослабевают \46J7,84\. Назначение препарата под язык (проникновение через слизистую оболочку) менее травматично, чем иктраназальный путь введения |&5|. Такой путь назначения препарата (перо-ральный) применим у многих младенцев н детей. Горькнй привкус мидазолама можно маскировать вишневым сиропом. Доза мидазолама 0,5 мг/кг внутрь обычно приводит к эффективной седаиии и устраняет возбуждение на протяжении 20— 30 мин, после чего это действие снижается. Пе-роральный прием препарата оказывает незначительное влияние на объем и кислотность содержимого желудка |?6).
Пациенты, неспособные принимать мидазолам внутрь, могут получать его внутривенно или ректально. Доза 0,1 мг/кг внутривенно обеспечивает быструю седаиию и устраняет возбуждение. При выборе внутривенного пути введения необходимо предусмотреть возможности для назначения кислорода и искусственной вентиляини на случай развития избыточной седаиии и 'угнетения дыхания. В случае ректального введения общая доза препарата (3 мг/кг) разводится в 5 мл соле-
вого раствора, что обеспечивает седаиию в течение 20—30 мнн \87\.
Влияние предоперационной селании мидаю-ламом на течение послеоперационною периода было предметом нескольких исследований, давших пративоречиные результаты. Нарушения после премеднкапии мидазоламом у некоторых детей отмечались при пробуждении после кратковременных операций. Также сообщалось о повышенной частоте нарушений повеления, ночных кошмарах, боязливости и отрыгивании пиши на протяжении 2—4 нед после операций (Л'А’Л’У). По данным других наблюдений, премеликания мидазоламом способствовала снижению возбуждения н эмоциональных нарушений в течение нескольких недель после операции \ 46,47\.
Лоразепам
Лоразепам (Ативан) при использовании у взрослых обеспечивал более полноценную седаиию и лучшую ретроградную амнезию, чем другие бен-зодназепины. К сожалению, дозы этого препарата. необходимые для адекватной седаиии и амнезии у детей, очень часто вызывают тошноту и рвоту. Галлюиинации возникали у летей, склонных к ночным кошмарам \90\. Поэтому лоразепам не рекомендован для проведения премедика-ции в педиатрической практике. Однако определенные преимущества этот препарат дает при его назначении подросткам в дозе 1—2 мг с глотком воды за I ч до операции.
Анальгетики наркотического действия
Наркотические анальгетики уже многие голы применяются для премедикации у летей. Морфии остается непревзойденным препаратом как по своему аналгезируюшему и эйфорическому действию, так и но его предсказуемости \91\. Однако наркотические средства значительно подавляют дыхание, особенно у маленьких летей, и всегда увеличивают часі оту тошноты и рвоты в послеоперационном периоде \92,93\. Существенным недостатком остается необходимость внутримышечного введения этих препаратов, а болезненный укол не способствует хорошему сотрудничеству с ребенком.
В последние годы анестетик наркотического действия фентанил начали выпускать в виде лепешки на палочке, очень напоминающей леденец. Его продают под названием "Оралет", чтобы не допустить идентификации с леденцом. Присутствие в оралете стержня позволяет удалить его изо рта ребенка сразу после наступлении желаемого эффекта. Оформление оралета не допускает его разжевывания и проглатывания, он растворяется в слюне и всасывается через слизистую обо-
Предоперационная оценка и подготовка к операции 247
лочку реповой полости. Это обеспечивает более быстрое и надежное повышение концентрации препарата в крови, чем можно было бы ожидать при проглатывании и последующем всасывании в желулке 194\. Всасывание через рот, кроме того, исключает эффект метаболизма при первом прохождении препарата через печень. Пик концентрации фентанила в плазме крови наступает через 20—30 мин; у детей он ниже, чем у взрослых, получивших такую же дозу. Это различие может быть связано с более значительным объемом распределения препарата у взрослых или более частым его проглатыванием \95\, Фента-нил-оралет в лозах 15—20 мкг/кг при испытании в качестве средства предоперационной премеди-кации обеспечил хорошую седацию и снятие возбуждения. Частота дыханий при этом уменьшилась, но уровень насыщения гемоглобина кислородом существенно не понизился. Отмечено усиление зуда и тошноты \96\. Тошнота, рвота и зуд кожи лимитируют использование фентаиила-оралета в качестве предоперационного седативного средства. У некоторых больных рвота начиналась уже перед операцией, что является особо тревожным осложнением 197). Профилактическое назначение дроперидола или инфузии пропофола заметно не повлияло на частоту возникновения гошиоты и рвоты \ 97,98]. Все это делает весьма нежелательным широкое использование транему козного пути введения фентанила в повседневной практике. Суммируя изложенное, можно отметить особую привлекательность перорального трансмукозного пути введения фентанила у детей, однако фентанил не является оптимальным средством лля предоперационной седации.
