Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
серьезные вмешательства (например, торакото-мню).
Кратковременная анестезия скорее всего не вызовет обострения хронического насморка у ребенка \21\. Однако она создает повышенную опасность осложнений со стороны дыхательных путей как во время операции, так и после нее 122\. Наибольший риск подобных периопераии-оиных осложнений возникает у младенцев, подвергавшихся энлотрохеальной интубации 123\. Поэтому разумнее проявлять осторожность и придерживаться консервативной тактики при решении вопроса о проведении наркоза и селективной операции у младенцев в возрасте до I года с признаками РИВ. Кроме того, при кратковременном вмешательстве у таких детей предпочтительнее прибегнуть к наркозу маской. Сообщалось также о преимуществах применения ларингеальной маски по сравнению с эндотрахеальной интубацией у детей с РИВ [24\. Эпизоды снижения уровня кислорода в крови во время наркоза и после него более часто наблюдаются у детей с РИВ [25,26{. У этой же группы детей падение уровня кислорода в периоде апиоэ происходит особенно быстро, а развитие ларингоспазма наблюдается чаще 127,28\. Поэтому следует принимать все меры и быть готовыми к тому, чтобы быстро устранить все осложнения со стороны дыхательных путей, а также обеспечить дополнительное поступление кислорода в послеоперационном периоде. Соотношение опасностей и преимуществ обшей анестезии при РИВ следует обсуждать с родителями ребенка. Экономические и эмоциональные факторы, указывающие на рациональность отложить операцию, должны быть тщательно обсуждены \29\. Легче разрешить эти вопросы, если высока вероятность развития осложнений или, напротив, эффективное вмешательство не грозит серьезными осложнениями. Более серьезные one райи и, если возможно, откладываются на 2—4 нед после перенесенной респираторной инфекиии верхних дыхательных путей из-за повышенного риска легочных осложнений у детей в этот периол \30\. По сложившимся представлениям, изменения в дыхательных путях вскоре после перенесенной вирусной инфекиии предрасполагают к ателектазам и присоединению бактериальной инфекиии.
Сердечные шумы, совсем нередко выслушивающиеся у младенцев и детей младшего возраста, указывают на необходимость внимательного обследования \3!\. У новорожденных сердечные шумы вполне обычны и не имеют особого клинического значения, наоборот, серьезная кардиальная патология у них может иметь место без каких-либо выслушиваемых симптомов. Период переходной ииркуляиии у новорожденных способен маскировать клинические признаки врож-
Предоперационная оценка и подготовка к операции 241
денных пороков сердца. Например, повышенное давление в системе легочных сосудов новорожденных лимитирует шунтирование слева направо через дефекты в перегородке н сохранение проходимости артериального протока, а также может усиливать кровоток в нижннх отделах туловиша при наличии дефектов в области дуги аорты. Диагностика врожденных пороков сердца, по данным клинического и радиологического обследования, может быть очень затруднительной даже для кардиолога \ЗД. Поэтому проведение эхокар-диографин рекомендовано всем младенцам при поражениях, обычно сочетающихся с врожденной патологией сердца (например, при врожденной диафрагмальной грыже) 132]. Анамнестические указания на прослушивание сердечного шума или появление новых шумов у ребенка более старшего возраста служат показанием для ознакомления прежде всего со всеми данными анамнеза. Если ребенок производит впечатление вполне здорового, то нет серьезных оснований опасаться осложнений во время наркоза, хотя профилактическое назначение антибиотиков вполне оправдано (JJ|. Невинный сердечный шум обычно бывает нежным, систолическим и переменным \31\. Громкий, постоянный диастолический шум, проводящийся на расстояние, указывает иа структурные дефекты. Подозрение на кардиальную патологию требует срочного проведения эхокардиографии и консультации кардиолога.
Профилактическое назначение антибиотиков показано во всех случаях заподозренной илн уже подтвержденной кардиальной патологии, в том числе и при пролапсе митрального клапана, сопровождающемся аускультативной симптоматикой \34\. Профилактическая терапия антибиотиками показана детям, уже оперированным по поводу врожденной патологии сердца. Исключением служат операции перевязки артериального протока или ликвидации вторичных дефектов предсердной перегородки. Наибольшая опасность имеется у пациентов с протезами клапанов, соустьем, легочным или системным шунтированием, тетрадой Фалло или аортальным стенозом. Следует придерживаться рекомендаций Американской ассоциации кардиологов по профилактике эндокардитов \34\ (табл. 8.3).
Дети с указаниями на астму в анамнезе требуют особой оценки тяжести заболевания н статуса в настоящее время. Клинические признаки брои-хоспазма служат основанием для откладывания селективных операций и проведения их спустя 4 иед после ликвидации приступа астмы. Необходимо расспрашивать о предшествующих госпитализациях в отделения интенсивной терапии и о лечении кортикостероидами. Дополнительное назначение кортикостероидов может потребо-
