Интрубация Трахеи - Богданов А.Б.
ISBN 5-94089-023-7
Скачать (прямая ссылка):
Глава У. Восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей 73
тиреоидную мембрану приблизительно на один-полтора пальца ниже кадыка по средней линии шеи. В этом месте при максимально разогнутой голове концом пальца пальпируется небольшая треугольная площадка, образованная нижним краем щитовидного и полуовальным верхним краем перстневидного хрящей. Чуть ниже мембраны легко пальпируется перстневидный хрящ.
В случае невозможности верифицировать мембрану по анатомическим ориентирам следует поместить мизинец больного в яремную вырезку, а затем поставить рядом безымянный, средний и указательный пальцы вдоль поверхности шеи. В результате указательный палец окажется над крикотиреоидной мембраной, при условии, что голова в этот момент находится в нейтральном положении.
После обработки операционного поля антисептиком определяют местонахождение крикотиреоидной мембраны, фиксируют гортань большим и средним пальцами левой руки. Кожу рассекают вертикально по средней линии. Длина разреза должна быть 2 см, глубина - доходить до уровня, где находятся оба хряща и мембрана. Кончик лезвия скальпеля должен скользнуть по этим структурам, проходя в непосредственной близости, но не нанося им повреждения. Кровотечение, возникающее при кожном разрезе, не останавливают. Повторно убеждаются в правильности определения мембраны, для чего проводят пальцем через крикотиреоидное пространство от щитовидного до перстневидного хряща.
Мембрана рассекается горизонтально в нижней трети, так как эта ее часть наименее васкуляризована. Длина разреза должна быть около 2,0 см, а его середина находится по средней линии.
В момент вскрытия гортани из разреза могут появиться пузыри. Далее следует убрать скальпель, а указательным пальцем левой руки снова пропальпировать крикотиреоидное пространство для определения разреза и подтверждения правильности его расположения. Затем палец помещается на нижнюю часть щитовидного хряща.
Крючок при помощи указательного пальца левой руки заводят в разрез и поворачивают так, чтобы острый конец был направлен краниально. Затем необходимо потянуть крючок в направлении головы, сохраняя угол с поверхностью шеи в 45°, что позволит в дальнейшем помощнику проводить аккуратную тракцию нижнего края щитовидного хряща в краниальном направлении и иммобилизировать гортань.
74
Интубация трахеи
Расширитель Труссо вводится через разрез, используя крючок как проводник, и раздвигает края мембраны.
После того как расширитель правильно установлен через разрез, между двумя браншами расширителя Труссо мягко и аккуратно проводится трахеотомическая трубка с манжеткой. Как только трубка установлена, из ее просвета удаляется стилет, а из раны -расширитель Труссо. Трахеальный крючок должен оставаться на месте до тех пор, пока правильность установки трубки не подтверждена аускультативно. Манжетка раздувается и начинается ИВЛ. При помощи катетера проводится санация трахеобронхиального дерева (рис. 5.4, 5.5).
Трахеотомическая трубка фиксируется специальной хлопчатобумажной лентой вокруг шеи.
К противопоказаниям для выполнения крикотиреотомии относятся детский возраст пациента, ларингеальная патология (эпиглот-тит, хроническое воспаление, опухоль гортани), коагулопатии, анатомические препятствия (повреждения передней части шеи - колотые раны, большая гематома), отсутствие опыта применения методики.
Следует указать, что все приведенные противопоказания являются относительными, так как немедленное восстановление проходимости дыхательных путей, а значит, и спасение жизни пациента, перевешивают любое противопоказание.
Осложнения при выполнении крикотиреотомии связаны прежде всего с тем волнением, которое испытывает врач, и с неправильным определением анатомических ориентиров.
Наиболее серьезной ошибкой при проведении крикотиреотомии является постановка дыхательной трубки через щитоподъязычное пространство вместо крикотиреоидного. Точная идентификация подъязычной кости сделает минимальным риск подобной ошибки, поскольку такой промах врач осознает только тогда, когда не может нащупать подъязычную кость в более верхних отделах шеи.
Серьезным осложнением является пересечение верхних крико-тиреоидных сосудов, которые проходят поперек верхней трети мембраны. Избежать подобного осложнения можно путем выполнения разреза в нижней трети мембраны. Но даже в случае возникновения кровотечения его нужно останавливать только после восстановления проходимости верхних дыхательных путей.
Глава V. Восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей
75
Возможными осложнениями крикотиреотомии могут быть пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема.
Если сразу после установки канюли при введении катетера для санации трахеобронхиального дерева ощущается сопротивление в конце трахеотомической трубки, наиболее вероятно, что трубка находится либо в подкожной клетчатке, либо имеется разрыв трахеи.
Техника крикотиреотомии
Щитовидный
хрящ
жКрикотиреоидная мембрана і— Перстневидный хрящ
