Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
Розділ 4. Клінічні стадії і морфологія раку
Категорія ТХ NN МХ означає, що на підставі існуючої інформації відсутня можливість оцінити розміри та місцеву поширеність первинної пухлини, стан регіонарних лімфатичних вузлів і наявність віддалених метастазів.
Категорія ТО означає, що первинна пухлина не візуалізується сучасними методами діагностики, а рТО — що і при гістологічному дослідженні її ознак також не виявлено. У таких клінічних випадках, як правило, йдеться про клінічну маніфестацію віддалених метастазів, рідше — регіонарних, а не первинної пухлини. Ця біологічна та клінічна особливість пухлинного процесу вказує на надзвичайно високу злоякісність перебігу хвороби і найчастіше спостергіється при віддалених метастазах у лімфатичні вузли шиї, легені, кістки, печінку.
Діагноз стадії ТО NN рМІ або ТО рГЧІ рМО—1 розшифровується наступним чином:
— ТО ^ рМІ — верифіковано наявність віддаленого метастазу, а локалізація первинної пухлини, незважаючи на детальне клініко-інструментальне обстеження хворого, нам не відома.
— ТО рШ—2 МО свідчить про те, що наявність у хворого злоякісної пухлини встановлено на підставі гістологічного дослідження регіонарних лімфатичних вузлів із вказівкою на джерело метастазування, а первинна пухлина не визначається. Це так звані окультні (приховані) форми раку, наприклад, грудної чи щитоподібної залози. При МО — віддалені метастази не визначаються, при МІ — наявні.
Характеристика категорій сТІ—4 включає клінічні та інструментальні дані про розміри первинної пухлини, дозволяє припустити проростання в сусідні анатомічні структури. Проте справжню глибину проростання окремих анатомічних шарів органа, у т. ч. і перехід на інші структури, встановлює лише гістологічне дослідження видаленого препарату — категорія рТіз, рТО, рТ1-4.
Для лікаря-онколога (хірурга, променевого терапевта, хіміоте-рапевта) обов'язковим є детальне знання особливостей регіонар-ного лімфовідтоку від кожного органа чи тканини (шкіра, так звані м'які тканини, кістки). При кожній локалізації пухлини класифікація за системою TNM конкретно характеризує, які лімфатичні вузли є регіонарними, а які належать до віддаленого метастазування. Клінічне трактування змісту категорії N0 означає.
5-4-1912 65
Частина перша. Загальна та теоретична онкологія
що вони не пальпуються, тобто не збільшені, а якщо і збільшені, то вважаються нормальними (сМ)), а сЖ— 2 — ураженими метастазами раку. Розміри клінічно метастатичного регіонарного лімфатичного вузла можуть бути в досить широкому метричному діапазоні — від 0,5—1 до 3 см (сІМІ), 3—6 см ^N2) і понад 6 см у найбільшому вимірі ^N2). Такий підхід характерний для тих локалізацій раку (шкіра, слизові оболонки порожнини рота, органних структур шиї, зовнішні статеві органи, ділянка ануса), ре-гіонарні лімфатичні вузли яких доступні для пальпаторного дослідження. Для органів, які розташовані з обох боків від серединної лінії (губа, язик, ротова порожнина, щитоподібна залоза, зовнішні статеві органи) при характеристиці параметру N необхідно також ураховувати бік метастатичного ураження регіо-нарних ліматичних вузлів — гомолатерально чи білатерально.
Як уже зазначалося, клініко-інструментальна оцінка стану регіонарних лімфатичних вузлів при новоутвореннях внутрішніх органів не завжди є правильною. Щоб уникнути помилок, необхідно застосовувати патогістологічне стадіювання. Для коректного висновку про відсутність регіонарних метастазів (рїЧО) класифікація за системою ТИМ вимагає дослідити не менше ніж 6— 10 (рак шкіри, органних структур шиї, зовнішних статевих органів) і навіть 10—12 лімфатичних вузлів (рак шлунка, ободової та прямої кишок, шийки матки).
Додатковим, але важливим прогностичним параметром, який характеризує біологічну злоякісність первинної пухлини, є ступінь її морфологічної диференціації — категорія С Градацію визначають гістологічно після видалення органа з пухлиною та регіонарними лімфатичними вузлами. Диференційовані пухлини значною мірою відтворюють гістологічну структуру тієї тканини, де вони виникли. Недиференційовані втрачають органну гістологічну будову, і, не знаючи локалізації пухлини, патогістолог не може визначити її належність до певного органа. Прийнято вирізняти чотири ступеня диференціації первинної пухлини: в 1 — високодиференційована; Є2 — середній ступінь диференціації; вЗ — низький ступінь диференціації; — недиференці-йована пухлина.
Низько- та недиференційовані пухлини характеризуються агресивним перебігом, швидким і раннім метастазуванням, високою чутливістю до променевої та цитостатичної терапії і, у той же
66
Розділ 4. Клінічні стадії і морфологія раку
час. високою здатністю до рецидивування після проведеного лікування. За винятком саркоми м'яких тканин і кісток, дана градація не впливає на особливості стадіювання злоякісних пухлин. При саркомі кісток категорія Gl—2 відносить пухлину до І стадії, G3—4 — до II стадії. У випадку м'якотканинної саркоми категорія G3—4 характеризує II та III стадії пухлинного процесу. Наявність віддаленого метастазу в лімфатичні вузли однозначно свідчить про наявність у хворого IV стадії хвороби. Це положення не стосується лише певних форм раку щитоподібної залози (див. розділ 9), коли сприятливий прогноз перебігу пухлинного процесу дозволяє віднести хворого до 11 стадії, а вкрай несприятливий, навіть за відсутності віддалених метастазів (МО), трактується як IV стадія.
