Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
СЛАБОСТЬ ТАЗОВОГО ДНА И НЕУДЕРЖАНИЕ МОЧИ
Продолжительность жизни в настоящее время увеличивается и популяция становится старше. Слабость тазового дна не является атрибутом исключительно пожилого возраста, но по мере старения организма ткани утрачивают свою эластичность. Все большая часть населения становится старше и у все большего числа женщин развивается слабость тазового дна и связанные с ней проблемы. В результате нарушения поддержки тазовых органов могут возникать чувство тяжести и боли в области таза, диспареу-ния, дисфункции кишечника и мочевого пузыря и неудер-жание мочи. Почти половина всех женщин в определенный период жизни сталкивается с проблемой непроизвольного выделения нескольких капель мочи, а у 10-15% женщин отмечается значительное неудержание мочи. Слабость тазового дна имеет как медицинское, так и социальное значение, что требует тщательной ее оценки и коррекции.
Причины слабости тазового дна
Поддержка тазовых органов осуществляется за счет комплексного взаимодействия мышц (мышцы-леваторы), фасций (урогенитальная диафрагма, внутритазовая фасция) и связок (крестцово-маточные и кардинальные). Каждая из этих структур может потерять свою поддерживающую
способность из-за многократных частых родов (травмы мягких тканей родовых путей, длительном стоянии головки в родовых путях при крупном плоде или узком тазе), постоянно повышенного внутрибрюшного давления (ожирение, хронический кашель или подъем тяжестей), индивидуальной слабости или атрофических изменений, вызванных старением или снижением уровня эстрогенов. Утрата достаточной поддержки тазовых органов может проявиться опущением или выпадением уретры (уретроцеле), мочевого пузыря (цистоцеле) или прямой кишки (ректоцеле). В области купола влагалища может возникнуть истинная грыжа (энтероцеле). Данные анатомические дефекты показаны на рис. 31.1. Потеря поддержки самой матки может стать причиной ее опущения (пролапса), выраженного в разной степени. Если матка опускается за пределы вульвы, — говорят о полном выпадении матки. У пациенток, перенесших гистерэктомию, может происходить пролапс свода влагалища. Хотя слабость тазового дна может повлиять на любой из органов таза изолированно, чаще всего происходит вовлечение нескольких органов одновременно.
Причины неудержания мочи
Основной жалобой пациенток с цистоцеле или уретроцеле является неудержание мочи. Однако эта проблема возникает не у всех пациенток и степень неудержания часто не соответствует степени ослабления тазового дна. Истечение мочи происходит тогда, когда давление внутри мочевого пузыря превышает давление в уретре. Такое превышение происходит в норме во время произвольного мочеиспускания, когда мышцы, окружающие уретру, расслабляются, а мочевой пузырь сокращается. Подобное может случиться и непроизвольно, когда происходит неэквивалентное распределение внутрибрюшного давления на мочевой пузырь и уретру, что характерно для слабости тазового дна. При опущении уретры она уходит из-под влияния брюшного давления. В результате давление в мочевом пузыре в момент стресса или напряжения на короткое время превышает давление в уретре и это вызывает стрессовое неудержание мочи.
Если нарушается нормальная иннервация и нейрогенный контроль функции мочевого пузыря, могут возникать его непроизвольные сокращения или атония. Это приводит, соответственно, к гипертоническому (позывному) или атоническому (вследствие переполнения) неудержанию
269
270
Раздел III. Гинекология
Рисунок 31.1. Потеря поддержки органов таза.
мочи. Кроме того, неудержание мочи может возникать при эмоциональных или социальных потрясениях (психоз или невроз), или когда образуется новый путь оттока мочи в обход нормального (свищ).
Клинические проявления
Симптомы, вызываемые ослаблением поддержки органов таза могут быть очень разнообразными. Все зависит от органа (органов), поддержание которого оказалось нарушенным, а также от степени опущения или пролапса. Наиболее частыми являются симптомы, характеризуемые как «чувство давления» или «чувство тяжести». Эти ощущения имеют разлитой характер, локализуются в нижней части живота или таза и обычно усиливаются в конце дня, после поднятия тяжести, или после длительного пребывания в вертикальном положении. Нередки жалобы на боли в спине и диспареунию. Когда ослабевает поддержка мочевого пузыря и уретры, возникает стрессовое неудержание мочи, учащенное мочеиспускание, ощущение
неполноты мочеиспускания или рецидивирующие инфекции мочевыделительных путей. Для установления правильного диагноза очень важно тщательно ознакомиться с анамнезом, уделив внимание таким симптомам и явлениям, как продолжительность и объем непроизвольного выделения мочи и положение тела, в котором возникает неудержание (таблица 31.1).
Ослабление поддержки прямой кишки приводит к таким осложнениям, как запоры и болезненная или неполная дефекация. Нередко пациентке с выраженным ректо-целе приходится специально нажимать пальцем на заднюю стенку влагалища, чтобы способствовать опорожнению кишечника. При полном опущении прямой кишкш иногда наблюдается парадоксальное отсутствие симптоматики, — только выпячивание ткани из влагалища. Выпадение прямой кишки часто сопровождается изъязвлением, инфицированием влагалища, кровотечениями ижж болями. Характерны симптомы хронического запора, згяч рудненной дефекации и обструкции кишечника. При не-
