Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
У пациентки с подозрением на эктопическую беременность и со стабильными показателями гемодинамики в первую очередь следует провести тест на беременность. При использовании современных чувствительных методов, отрицательный результат теста на беременность исключает эктопическую беременность. Сейчас повсеместно выполняется исследование мочи на беременность, которое позволяет определить уровень ЧХГ 50 мМЕ/мл и выше. Этот тест обнаруживает ЧХГ уже через 14 дней после зачатия и бывает положительным более чем в 90% случаев внематочной беременности. Исследование сыворотки крови может обнаружить наличие ЧХГ еще раньше, через 5 дней после зачатия, но оно более сложно и трудоемко и поэтому в неотложных клинических случаях часто не проводится.
Если тест на беременность положителен и к тому же есть клиническая картина эктопической беременности, следует оценить жизнеспособность и локализацию беременности. Каждые 2 дня необходимо определять
262
Раздел III. Гинекология
содержание $-ЧХГ. В ранней стадии нормальной беременности уровень р-ЧХГ должен увеличиваться по меньшей мере на 66% каждые 48 ч. Если этот критерий не выдерживается, это свидетельствует о неадекватном развитии беременности, что усиливает подозрение на внематочную беременность. При этом можно говорить только о факте аномальной беременности, но нельзя судить о ее локализации. Единичное определение ЧХГ не может подтвердить или отвергнуть эктопической беременности, если только его результат не отрицателен.
Важным дополнением к повторному определению содержания ЧХГ является улътрасонография органов малого таза (рис. 30.3). Этот метод исследования не может достоверно определить беременность вне маточной полости матки, но может с достаточной точностью показать маточную беременность. Таким образом исключается внематочная беременность. Случаи гетеротропной беременности, — сочетания маточной и внематочной беременностей, крайне редки (1 случай на 30 ООО беременностей). Трансабдоминальная ультрасонография в состоянии определить маточную беременность к тому времени, когда уровень ЧХГ достигнет 5000—6000 мМЕ/мл. Более чувствительная трансвагинальная ультрасонография обнаруживает беременность еще раньше, когда уровень ЧХГ достигает 1500 мМЕ/мл. Если нормальная маточная беременность не обнаружена, подозрение на эктопическую беременность усиливается.
Снижение гематокрита — редкое явление, но полный анализ крови должен быть выполнен. При этом могут быть обнаружены анемия вследствие кровопотери и лейкоцитоз. Если лейкоцитоз превышает 20 000 х 109/л, то, вероятнее всего, имеется инфекционное воспаление, а не внематочная беременность.
Определение концентрации прогестерона в сыворотке крови также используется как скрининговый тест на внематочную беременность. Концентрация менее 5 нг/мл свидетельствует о нежизнеспособной беременности, и что увеличивает подозрение на внематочную беременность. Уровень прогестерона больше 25 нг/мл позволяет с большой вероятностью отвергнуть предполагаемую эктопическую беременность, так как только при 2.5% всех патологических беременностей (внематочных или маточных) отмечается столь высокое содержание прогестерона.
Выскабливание полости матки является еще одним способом уточнения диагноза. Хотя в очень редких случаях маточная и внематочная беременности могут сосуществовать одновременно, обнаружение ворсин хориона в юоре-тажном материале подтверждает внутриматочную локализацию беременности и почти наверняка исключает внематочную беременность. Обнаружение при гистологическом исследовании только гиперсекреторного эндометрия, свойственного беременности (реакция Arias—Stella), не может служить критерием диагностики, поскольку подобное изменение слизистой матки происходит при любом типе
Рисунок 30.3. Сонографическая картина при трубной беременности. А. Срединное продольное сечение через пустую полость матки. Б. Более латеральное сечение демонстрирует кистозное образование в области маточной трубы.
Глава 30. Эктопическая беременность
Рисунок 30.4. Кульдоцентез.
беременности. Любое инструментальное обследование полости матки может быть предпринято только после предварительной беседы с пациенткой, в ходе которой ей следует объяснить, что вероятно прерывание нормально развивающейся беременности.
Кульдоцентез может помочь выявить гемоперитонеум (скопление крови в брюшной полости), что в свою очередь указывает на прервавшуюся внематочную беременность. Однако надо помнить, что и другие состояния, например, разрыв кисты желтого тела, также могут быть причиной кровотечения в брюшную полость. Пункция производится иглой 18 калибра, которая вводится в заднее дугласово пространство позади шейки, между крестцово-маточными связками (рис. 30.4). Аспирация чистой перитонеальной жидкости (отрицательный результат кульдоцентеза) указывает на отсутствие крови в брюшной полости, но не исключает развивающуюся эктопическую беременность. Аспирация крови, которая быстро превращается в сгустки, может указывать на попадание иглы в сосуд или быстрое поступление крови в брюшную полость; в этом случае лизис сгустков не происходит из-за недостаточного времени для фибринолиза. Несвертывающаяся кровь является признаком гемоперитонеума (положительный результат кульдоцентеза), при котором сгустки успели подвергнуться фиб-ринолизу. При отсутствии всякого содержимого пункция трактуется как сомнительная или недиагностическая. К сожалению, никакой результат кульдоцентеза не может на-
