Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
А. Норма
Рисунок 31.2. Степени слабости тазового дна.
272
Раздел III. Гинекология
Для объективной регистрации степени выраженности цистоуретроцеле проводится Q-тест. Для определения функциональной значимости цистоуретроцеле следует пальцами (два пальца вводятся во влагалище и помещаются по обе стороны уретры) или инструментом приподнять шейку мочевого пузыря и попросить пациентку натужиться (тест Воппеу). Если при этом восстанавливается удержание мочи, возможен хороший эффект от применения пессария или хирургического вмешательства. Проводя тест, нужно постараться точно воспроизвести именно приподнимание, а не сдавление уретры. Поскольку очень трудно соблюсти в точности данное условие, прогностическая значимость теста снижается и он не может являться единственным способом оценки состояния пациентки.
Дифференциальная диагностика
Предварительный диагноз слабости тазового дна основывается на интегральной оценке состояния анатомических структур, обеспечивающих поддержку органов малого таза. Часто сам характер жалоб пациентки позволяет предположить данный диагноз. В целом диагностика слабости тазового дна достаточно проста, но при этом следует помнить о других состояниях. Дивертикул уретры или абсцесс парауретральной (скеновой) железы могут быть похожими на цистоуретроцеле, а в случае дивертикула, — быть причиной неудержания мочи. Для уточнения диагноза надо тщательно оценивать симптомы, осторожно массировать, как бы «выдаивая», уретру, или выполнять цистоскопию. Причиной неудержания мочи могут быть механические факторы (цистоуретроцеле), раздражение (механическое или воспалительное раздражение области мочепузырного треугольника Льето), неврологические причины (диабет или нестабильность детрузора), действие медикаментов, или психопатологические состояния. Не следует забывать о возможности существования везикова-гинального или уретеровагинального свища. Иногда трудно отличить высокое ректоцеле от энтероцеле. Точной диаг-
ностике помогает ректальное исследование или обнаружение участка петли тонкого кишечника в грыжевом мешке. Диагноз энтероцеле часто устанавливается только во время хирургического вмешательства.
В большинстве случаев слабость тазового дна бывает обусловлена структурной недостаточностью поддерживающих тканей, но если не учитывать другие возможные причины, то оказываемая помощь и лечение могут оказаться недостаточными. Имеет ли место повышение внутрибрюшного давления и почему? Каковы причины хронического кашля, который явно ухудшает состояние пациентки? Усугубляют ли неврологические изменения (такие, как диабетическая невропатия) основные симптомы? На каждый из этих вопросов нужно получить ответ прежде, чем приступать к составлению плана диагностики и лечения.
Определяя причины неудержания мочи, надо помнить о возможности наличия свища. Свищи между влагалищем и мочевым пузырем (везиковагинальные), уретрой (уретровагинальные), или мочеточником (уретеровагиналь-ные) обычно являются результатом хирургической травмы, облучения или злокачественного роста. В редких случаях свищи могут возникать между мочевым пузырем и маткой (везикоутеринные). Кроме того, возможно формирование свищей между прямой кишкой и влагалищем (рекговагинальных), что проявляется выходом через влагалище газов или фекалий (рис. 31.3).
Нехирургические методы лечения
Нарушение поддержки органов таза представляет собой структурную анатомическую проблему, поэтому и лечение должно иметь анатомическую направленность. Восстановить тазовую опору можно механически (с помощью пессария), специальными упражнениями для укрепления тазовых мышц и, наконец, хирургической пластикой тканевых дефектов. У пациенток постменопаузального возраста важным компонентом лечения является заместительная терапия эстрогенами.
Рисунок 31.3. Свищи женских половых органов.
1. Уретеровагинальный. 2. Везикоутеровагинальный. 3. Везикоцервиковагинальный. 4. Везиковагинальный. 5. Уретровагинальный. 6. Энтеровагинальный. 7. Ректовагинальный.
Глава 31. Слабость тазового дна, неудержание мочи и инфекции мочевыводящих путей
273
В случаях гипертонического неудержания мочи, обусловленных неконтролируемыми сокращениями мочевого пузыря, терапия может включать тренировку мочевого пузыря, обучение по принципу биологической обратной связи или медикаментозную терапию. Тренировка направлена на усиление контроля над сокращениями мочевого пузыря и на увеличение его емкости, что достигается путем постепенного увеличения интервалов между мочеиспусканиями. Эффективная сама по себе, эта тренировка может быть усилена в трудных случаях с помощью биологической обратной связи. Медикаментозное лечение включает применение антихолергических препаратов (пробантина [пропантемина бромида] и дитропана [оксибутина хлорида]), р-симпато-миметических агонистов (алупента [диазепама]), миотроп-ных средств (уриспаса [флавоксата гидрохлорида] и валиума [диазепама]), антидепрессантов (тофранила [имипрамина гидрохлорида]), или агонистов допамина (парлодела [бро-мокриптина мезилата]). Выбор лекарственного средства зависит от особенностей патологического процесса.
