Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Пример 31Б
На прием пришла 64-летняя пациентка (Б5 П4) для очередного ежегодного обследования. 20 лет назад у нее была полностью удалена матка по поводу опухоли. Во время беседы пациентка с долей смущения призналась, что она не ведет активной сексуальной жизни, но совсем недавно она встретила человека, который ей нравится. Она пожаловалась, что она стала плохо удерживать мочу при кашле, смехе и чихании. По этой причине она намеревается прекратить занятия аэробикой в группе для пожилых.
При физикальном обследовании установлено, что масса тела пациентки равна 87 кг, АД составляет 138/92 мм рт. ст. и частота пульса 84 в минуту. Живот увеличен в объеме, но при этом не отмечается ни опухолевых образований, ни болезненности при пальпации. Гинекологическое исследование выявило атрофические изменения вульвы и влагалища, 2-ю степень цистоцеле, легкое опущение свода влагалища и 6т-сутствие образований в области придатков.
Вопросы к примеру 31Б
Что из нижеперечисленного в данном случае является нецелесообразным?
A. Снижение массы тела Б. Терапия эстрогенами
B. Система упражнений по Кегелю Г. Передняя кольпорафия
Д. Система упражнений с небольшой нагрузкой
Ответ: Г
Данные анамнеза и результаты физикального обследования указывают на то, что причиной стрессового неудержания мочи является цистоуретроцеле. Выраженность симптомов в настоящее время невелика и поэтому хирургической коррекции в настоящее время не требуется. Если состояние пациентки станет ухудшаться, прежде чем принять решение об оперативном лечении, надо провести уродинамическое обследование. Лечение эстрогенами (системно или местно) и упражнения по системе Кегеля могут несколько улучшить состояние пациентки. Снижение массы тела — полезная мера и для общего улучшения здоровья, и для уменьшения угрозы прогрессирования опущения органов малого таза. Общеукрепляющие упражнения с небольшой нагрузкой могут помочь снизить массу тела и повысить самооценку пациентки. Во всех случаях следует приободрить пациентку.
Глава 32
ЭНДОМЕТРИОЗ
Клиническое значение эндометриоза связано с тем, что он является причиной хронических болей в области таза, дисменореи, диспареунии и, нередко, — бесплодия. Эндометриоз характеризуется появлением ткани эндометрия вне матки, — чаще всего в яичниках, крестцовоматочных связках, ректовагинальном пространстве и тазовой брюшине. Термин эндометриома используется для описания участка скопления ткани эндометрия в яичнике достоточно больших размеров, чтобы считать его опухолью. Термин аденомиоз обозначает имплантацию эндометрия в толщу миометрия. Эндометриоз и аденомиоз являются доброкачественными состояниями. Эндометри-
оз — это прогрессирующее заболевание, которому свойственно постоянное увеличение размеров патологических очагов и нарастание симптомов. Будучи обнаруженным в начале своего развития, оно поддается хирургическому и терапевтическому лечению. При этом можно уменьшить симптомы, замедлить развитие заболевания или даже полностью его излечить. Аденомиоз связан с самой маткой и Проявляется нарастающей дисменорей и меноррагиями (см. гл. 24).
ЧАСТОТА И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Предварительный диагноз эндометриоза можно поставить уже на основании клинических данных и затем подтвердить его при лапароскопии или лапаротомии. Однако окончательный диагноз требует гистологической верификации. По этой причине трудно судить об истинной частоте эндометриоза. Так как для подтверждения клинического диагноза требуется проведение лапароскопии или лапаротомии, случаи бессимптомного течения заболевания остаются нераспознанными. Часто эндометриоз обнаруживается случайно, во время хирургических вмешательств по поводу другого заболевания.
Установлено, что 1-2% всех женщин страдает эндо-метриозом, и этот процент увеличивается до 30-50 у бесплодных женщин. Эндометриоз чаще всего обнаруживается у женщин старше 20 или 30 лет. Возможно это объясняется тем, что именно в этом возрасте женщины обычно обращаются за медицинской помощью по поводу бесплодия и болей в области таза. В постменопаузальном возрасте эндометриоз встречается гораздо реже. Эндометриоз у подростков часто сочетается с врожденными
анатомическими аномалиями, которые вызывают обратный ток менструальной крови.
Считается, что некоторые факторы повышают риск развития эндометриоза. Одним из них является позднее деторождение. Ранее в группу повышенного риска относили белых женщин, достигших высокого профессионального и материального уровня. Однако, это стереотипное описание не было доказано. Женщины, чьи ближайшие родственницы болели (или болеют) эндометриозом, также имеют больше шансов заболеть, что позволяет думать о генетической предрасположенности.
ПАТОГЕНЕЗ
Точный механизм патогенеза все еще неизвестен. Существуют 3 основные теории развития эндометриоза.
1. Теория Сэмпсона (Sampson). Она объясняет возникновение очагов эндометриоза прямой имплантацией клеток эндометрия, попавших на новое место путем ретроградного тока менструальной крови. Данная теория объясняет наиболее частую локализацию эндометриоидных очагов в области таза и тазовых органов. С ее помощью можно объяснить появление эндометриоза в местах абдоминальных или эпизиотомных разрезов и рубцов.
