Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Антихолинергические средства (в том числе имипрамина гидрохлорид) снижают тонус мышц мочевого пузыря и повышают его вместимость. Симпатомиметики и агонисты допамина повышают запирательное давление в уретре. Миотропные средства расслабляют мускулатуру пузыря и уменьшают частоту и выраженность позывов.
Мускулатура таза может быть укреплена с помощью специальных упражнений по методу Кегеля. Принцип этих упражнений состоит в повторении сокращений мышц тазового
Рисунок 31.4. Пессарии.
А. Надувной. Б. Эластичное кольцо. В. Смита-Ходжа. ". Кубический.
Таблица 31.2.
Хирургическое лечение неудержания мочи
дна, словно пытаясь остановить мочеиспускание. Их следует выполнять по несколько раз в течение дня. Упражнения по Кегелю могут оказаться весьма полезными для пациенток с небольшой степенью неудержания мочи. Тренировки также улучшат состояние мышечной ткани, что очень важно при хирургическом вмешательстве в дальнейшем.
Механическую поддержку органам малого таза можно создать с помощью пессария. Это специальное приспособление, которое вводится во влагалище и обеспечивает поддержку. Пессарии бывают самых разных типов и размеров. Они предназначены для того, чтобы компенсировать утраченную структурную целостность тазовых органов или распределить силы давления на большей площади. Наиболее распространенными формами пессариев являются пессарий Смита—Ходжа, кольцевидный, шаровидный и кубический (рис. 31.4). Пессарий размещается во влагалище таким же образом, как и диафрагма. Он закрывает влагалище и удерживает органы таза в относительно нормальном положении. Использование пессария требует некоторых усилий от самой пациентки. Данный метод является хорошей альтернативой хирургическому методу лечения и может успешно применяться у определенных пациенток с адекватной мотивацией.
Пациентки, которые впервые используют пессарий для коррекции слабости тазового дна, нуждаются в тщательном начальном контроле. Повторные осмотры надо проводить каждые 5-7 дней, чтобы подтвердить правильное расположение пессария, соблюдение гигиены и отсутствие каких-либо проблем, связанных с давлением (травмы или некроза стенок влагалища). У ослабленных пациенток или у нуждающихся в дополнительной помощи, осмотры надо проводить через 24 ч.
Хирургическое лечение
Способы хирургического лечения при опущении органов таза очень разнообразны и зависят от особенностей конкретного случая. Проводятся гистерэктомии по поводу выпадения матки, формируются поддерживающие структуры для предупреждения стрессового неудержания мочи, закрывается просвет влагалища при выпадении влагалища у пожилых пациенток, выполняются пластические операции, восстанавливающие первоначальное положение пролабирующих органов (табл. 31.2, рис. 31.5). Эти операции могут проводиться либо через влагалищный, либо через абдоминальный доступ. Каждая из операций имеет собственные показания, преимущества и недостатки, осложнения и вероятность неудач. Нет способа, который можно было бы назвать наилучшим. В каждом случае хирургический подход должен быть строго индивидуальным. Успех операции определяется не только самим типом операции, но также и умением хирурга, степенью опущения тазовых органов, факторами риска у конкретного пациента, такими как
Тип операции
Характер операции
Операционный доступ
Передняя пластика влагалища (кольпорафия; способ Kelly)
Позадилонное подвешивание (паравагинальная пластика, операции Marchall—Marchetti— Krautz и Burch)
Создание подвешивающих структур (способы Регеуга, Stamey.)
Обеспечивается поддержка для мочевого пузыря и уретры за счет укрепления внутритазовой фасции и влагалищного эпителия Исправляются дефекты внутритазовой фасции и мест ее прикрепления
Создается поддержка для шейки мочевого пузыря и уретры с помощью швов или фасциальных полос
Влагалищный
Абдоминальный
Комбинированный абдоминальный и влагалищный
Зак. 954
274
Раздел III. Гинекология
Линия разреза
Швы на область уретровезикального соединения
Парауретральные ткани соединяются швами по средней линии над уретровезикальным соединением
Рисунок 31.5. Хирургическое лечение неудержания мочи.
А1-АЗ— Пластика передней стенки влагалища по методу Келли-Кеннеди.
А1 — Передняя стенка влагалища вскрывается и отсепаровывается.
А2 — Парауретральные ткани по бокам от уретровезикального соединени берутся на швы.
АЗ — Создается плотный слой тканей, который поддерживает уретровезикальное соединение.
Б1-Б4— Позадилонное подвешивание по методу Маршалла-Марчетти-Кранца.
Б1 — Наложение швов на периуретральные ткани и затем на надкостницу лонных костей так, чтобы (Б2) уретра могла быть смещена вверх, внутрь брюшной полости. БЗ Метод Бёрча: ткани, прилегающие к углу устья уретры, фиксируются к подвздошно-гребешковым (куперовым) связкам. Б4 Паравагинальная пластика по методу Ричардсона: швы накладываются между верхним отделом влагалища и боковой стенкой таза на уровне подвздошно-гребешковых линий.
В1-ВЗ— Методы подвешивания.
В1 — Метод Перейры: шов проходит трансабдоминально через парауретральные ткани и затем обратно (В2), чтобы быть завязанным над лобком, поддерживая таким образом угол уретровезикальный угол. ВЗ Метод Стамея: применяется поддерживающий материал из дакрона, который вводится в парауретральные ткани для их утолщения.
