Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники - Белов Ю.В.
ISBN 5-93536-002-0
Скачать (прямая ссылка):
ава 27
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ
343
27.4
По периметру заворота протеза его фиксируют к аорте па уровне перешейка непрерывным обвпвным швом полипропиленовой 11 пт мо 2/0 с иглами 26-30 мм. Шьют против часовой стрелки с 3 до (J часов одной иглой.
27.5
а другой — по часовой стрелке, после чего связы-па ют нити между собой на \) часах.
27.6
Заднюю и боковые стенки анастомоза дополнительно обшивают отдельными П-образнымп полипропиленовыми швами 2/0 на тефлоновых прокладках 10x5 мм. ибо остановить кровотечение из этих зон в будущем бывает крайне трудно.
OD O
J
344
ОП1 РАЦИИ ПРИ ШГВРИЗМЕ BCIlIJ АОРТЫ
Глава 27
27.7
Потягивая за пи гп. выходящие из просвета протеза, и помогая при этом пинцетом, в рану выводят большую часть протеза, оставляя в аорте его меньшую часть длиной 5-10 см.
OD
А H O CD
Г
27.8
і
Ii проекции ветвей дуги аорты овальным разрезом вырезают «окно» в протезе и пмплаи і ируюі в него ветви дуги на единой площадке. Для шитья анастомоза используют иолипропилеповчю пить 2/0 с большими иглами (26-30 мм). І !ервый фпкепрмощш'г стежок накладывают у задпелевою края иодкіючич-иой артерии и дистального мла выреза протеза. !Затем пришивают задний край протеза к аорте позади ветвей д\ти аоргы. Швы проводят с внутренней части протеза на аорту, отступя 3-5 мм от края протеза п захватывая в шов край аорты шириной 1-1.5 сы аорты через все слои ее стенки. Расстояние между стежками 8-10 мм.
іава 27
ОПЕРАЦИИ ПРИ АШВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ
345
27.9
1„_..........
Крахиоцефального ствола, после чего другой нитью f шьют переднюю стенку анастомоза от подключичной артерии «на себя». Иколы делают с протеза на аорту.
27.10
Закончив анастомоз, приступают к переключению артериальной магистрали с бедренной артерии па протез. Начинать перфузию через бедренную канюлю нельзя, ибо при токе крови через нее свободный конец протеза в нисходящей части аорты может завернуться. Для этого на уровне левой общей сонной артерии на нижнюю часть протеза накладывают 11-образный шов на тефлоновых прокладках, в центре которого скальпелем делают отверстие и вводят аортальную канюлю для перфузии, предварительно удалив ее из бедренной артерии или подключив дополнительный отвод от артериальной магистрали. Протез с канюлей приподнимают, голову больного опускают и медленно начинают подачу крови из Al IKa в протез и ветви дуги аорты, эвакуируя воздух.
27 10
346
Гтіава
27.11
Прокпіма іьнсе канюли протез пережимают и при согревании больного выполняют реконструкцию восходящей части аорты либо анастомоз с ней.
27.12 '<
IIj)H горакоабдомпиа 1ыв>м прої езпровашш (через 3-І мес) после вскрытия просвета аорты ниже перешейка находят в пей конец протеза. 11ри этом не требуется мобилизация перешейка. Мосле наложения зажима на аорту на уровне нижнего крал корпя легкого и прижатия аорты извне рукой па \ ровне перешейка продольно вскрывают просвет аорты, извлекают свободно расположенный в ней протез «-хобот слона» и пережимают его зала їмом.
лава 27
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ
347
27.13
Выполняют анастомоз но tiiiiv «конец в конец» с сосудистым протезом для торакоабдомпиального протезирования аорты с последующим проведением реконструкции ппжерасиоложепиоп аорты в зависимости от протяженности ее поражения (см. главу 2(S).
348
Olli РАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ
Гла
ОДНОМОМЕНТНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ, ДУГИ И НИСХОДЯЩEIІ ЧАСТИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
27.14
Показания к о не ради п. При локализации аневрпзматпческого процесса в этих зонах аорты показана операция, причем дистально поражение пе должно распространяться ниже уровня диафрагмы.
Хирургический д ост у и. Для одів >момепTIK )Й реконструкции всего грудного отдела аорты, а при необходимости и клапанов сердца мы считаем оптимальным поперечный чрездвухплевральный доступ по третьим межреберьям с пересечением грудины.
П о л ожс h не больного. Пол 1»но го укладываю! на сипну с разведенными руками. І Іомечают линию будущего кожного разреза па трудной клетке, проходящего от средних подмышечных линии и идущего по межреберьям на 2 см ниже сосков. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и мышцы. По верхнему краю IY ребра производят торакотомию сначала с одной, зачем с другой стороны. У грудины прошивают, перевязывают и пересекают внутренние грудные артерии и вены. Пилой Джигли пли стерно-томом поперечно пересекают грудину. Ребра широко разводят большими ранорасширптел5гмп. одновременно отслаивая пальцами и ту пферами клетчатку средостения от грудины. При атом открывается широкий доступ к восходящей части и дуге аоргы, а при повороте січ їла вправо и отведении легкого вперед — ко всей нисходящей части аорты. Вскрывают перикард продольным разрезом с поперечным отсечением его en диафрагмы. Таким образом создается широкий доступ к сердцу с возможностью выполнить на і і см л ю бу то м ап и 11) л яцн ю.
[лана 27 і
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛНЕВРІІЗМЬ BCEIЇ АОРТЫ
349
27,15
После полной генарпнпзацпи больного нодключа-ют АПК по схеме «полые йены — бедренная артерия» (см. 25.1-25.2. 28.3). І Іроводят глубокое (до 14°С) охлаждение больного с выполнением комбинированной ните-її ретроградной карднонлегии (см. 25.3). Mariane охлаждения выполняют реконструкцию восходящей части аорты с применением линейного протеза UiOO кондуита (см. главы 2-4, 25). На этапе полной остановки кровообращения отдельным протезом производят протезирование нисходящей части грудного отдела аорты н дуги, начиная с анастомоза на уровне диафрагмы . Для этого продольно, на 1 см отступя от устьев ветвей дути аорты, рассекают лугу до блуждающего нерва, который не мобилизуют, а оставляют пе-трон\тым на аорте. \npNpr переходит палевую сторону от больного п рассекает продольно нисходящую часть аорты от блуждающего нерва до диафрагмы, где по косой линии пересекают аоріл с оставлением двух пар нпжнегр\лпых межреберных артерий для их последующего включения в протез. В это место анасто-мозируют конец косо срезанного линейною протеза, при этом затруднении не бывает, ибо аорта не пережата п пуста. При наличии расслоения аорты внут-рсіиною мембрану перед вшиванием протеза иссекают в дпеталыюм направлении как можно глубже (см. 28.14-28.15). Друп>й, свободный конец ир<>теза, прово-LoT в просвете аорты под блуждлюмпім нервом и выводят на дуп. Хирург переходит на правую сторону от больного для анастомозпрования нствеп дути аорты па (единой площадке в бок протеза. Для этого по верхней іагтп предварительно натянутого \ частка гцютеза выедают продольное «окно» длиной, равной расстоянию от левой подключичной артерии до брахио-ісфального ствола. ( тандлргпым образом, начиная от юдключичиой артерии, апас гомози ру ют ветви еди-юй площадки дути аорты в бок протеза (см. 27.8-27.9). Io завершении этого этапа начинают искусстве иное кровообращение через бедрептю артерию, одновременно проводя профилактику воздушной эмболии в [головной мозг. І Іережав протез проксимальное илече-)ловного ствола, выходят на расчетный режим искусственного кровообращения и приступают к гемостазу І в области реконструкции нисходящей аорты, перейдя на левую сторону больного. Сначала прошивают кро-юточащие, не включенные в протез межреберные Ьріеріпі со стороны аорты, накладывая на них 7-об-шзные швы и отодвинув протез в сторону. ї Гри необходимости герметизируют дпетальный анастомі>з па-іоженпем П-образпых швов натефлоновых проклад-L\. Закончив гемостаз, с правой стороны от больного ішівают концы протеза между собой, предварительно сориентировав их по естественному изгибу аорты. По-аЯедополнительного гемостаза сшивают, где возмож-
