Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники - Белов Ю.В.
ISBN 5-93536-002-0
Скачать (прямая ссылка):
Глава
28.7
П о л о ж с 11 и с «илыги г о. Ьол ы юге і уклады вают ла правый бок таким образом, чтобы )Тол между iltc-чевым поясом и столом составлял 80-ОП , а между тазом больного її столом л()°. При этом левая рука должна быть отведена вверх и за голову.
Антисептиками обрабатывают кож\' больного от шеи до коленных с\ставов и всю видимую часть туловища. Должны быть установлены катетеры ,тля .мониторинга артериального давления в правой лучевой и правой бедренпой артериях, два катетера — в ярем-пых венах — ипфузпоипып 12-1-1 G и Сван-Ганса, ип-фузионпые катетеры также большого диаметра (12-Ы G)-B правой бедренной и локтевой венах, катетер — в луковице иремпой вены для мониторинга насыщения венозной крови кислородом (при операциях с цпркуляториым аррсстом) и люмбальный катетер для мониторинга спинномозгового давления.
X и ру ргп чес кн й доступ. Иыбор хирургического доступа при торакоабдоминалыюм иритези-рованипп аорты зависит от распространенности^ поражения и объема реконструкции. При 1-3-м типе аневризмы применяют торакофреполапарото*, мню, а при 4-м лучите использовать торакофрстша-] раректальпый дост) п (см. 8.1 -1-8.17). Торакофреш парарекгальпый доступ, как правило, дополняют вскрытием брюшной полости для ревизии иргапоц и сосудов ноете завершения операции. Однако у части больных .-!то необходимо выполнить до основного этапа операции, особенно если есть подозреі пне па травм) селезенки при разведении краен раны. Если \ больного ранее не было операций naj брюшной полости, то протезирование аорты \доб< по выполнить, используя торакофреполапаротомі
нын доступ.
28.7
ОЛІ РАЦИИ ПРИ УїгаРИЗМАХШІСХОДЯЩ^ АОРТЫ
28.8
При аневризмах 1-го и 2-го типов колотый разрез проводят по Y ребру, начиная сзади и выше угла лопатки и заканчивая по средней линии живота у пупка (1-й тип) пли ниже его (2-й тип) вплоть до лобкового сочленения. 11ри 3-м шпе аневризмы разрез кожи выполняют на одно ребро ниже (по шестому межре-берьто) от лопаточной линии до средней линии живота ниже пупка.
Классический доступ Крах форда (торакофрено-лапаротомпя) выполняют, ведя разрез от прямой мышцы спины позади лопатки и на 3 поперечных пальца выше ее утла, далее по V или Yl ребр\ с пересечением широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы и прямой мышцы живота. При 1-м пгпе аневризмы нижний отдел разреза заканчивают на уровне пупка, в остальных случаях разрез доводят до уровня лобкового сочленения. Хирург во время выполнения кожного разреза и до лапаротомнп находится слева от больного. Стол наклонен от хирурга. После рассечения кожи скальпелем необходимо работать только электроножом в режиме коагуляции во избежание кровопотерп.
При торакофренолапаротомии кожный разрез проводят на живот слева и ниже мечевидного отростка, создавая тупой угол перехода разреза с груди на живот. После пересечения электропожом широчайшей мышцы спины, передней зубчатої! мышцы и прямой мышцы живота выполняют подпадкостпичпую резек-
цию YI ребра. Для сочного счета ребер левую pv icy вводят под лопатку больного максимально иверх вплоть до I ребра. От него пальцами руки ведут счет ребер вниз. Окончательно верифицировав Л 1 ребро, коаіу* лятором проводят вдоль него по передней поверхности, отсепаровывая вверх и вниз мышцы от костп. Коагулятором отсекают все ткани от ребра по его верхнему и нижнему краям, начиная от реберной дуги и закапчивая максимально книзу. При этом левое легкое должно быть коллабнровлно а пес тези ологом. Кусачками Листона удаляют VT ребро вместе с надкостницей. С целью проведення манипуляций па дуге аорты необходимо улучшить доступ к ней, для чего пересекают V ребро ближе к его шейке, предварительно коагулировав межреберные сосуды. Во избежание болей в послеоперационном периоде от трения концов ребра можно иссечь часть (1 -2 см) ребра в месте его пересечения. В грудную полость вводят большой расшпри-i ель и частично разводят края раны.
Операционный стол поворачивают на хирурга. Коагулятором рассекают ткани (апоневроз и мышцы) передней брюшной стенки от реберной дуги вниз. Заднюю стенку апоневроза и верхнюю часть прямой мышцы живота разрезают вместе с брюшиной в том же направлении (сверху вниз). Далее брюшную полость вскрывают уже по средней линии. Под реберной дутой пальцами делают туннель, после чего дугу пересекают ножницами или коагулятором.
28.8
лава 28
358 ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ II ТОРАКОАБДОМИИ А1ЫЮ) і ЧАСТІ
28.9
Диафрагм}' рассекают коап лятором продольно, ведя разрез больше с левой стороны. Края разреза диафрагмы берут па держалки и разводят в стороны.
Хирург встает справа от больного, стол поворачивают от хирурга. После разведения краев раны брюшпоіі полости горячими пеленками отводят кишечник и селезенку на себя, т.е. вправо. Пересекают диафрагмально-сслезеночную и дпафрагмалыю-обо-дочную связки. І Іосле этого диафрагму окончательно рассекают электроножом по направлению к аорте (см. 28.9).
операции пшлііевріmux нисходящей и торлкоабдомїша. іьпоїі частки аорты
ma 28
359
28.10
Коагулятором рассекают брюшину вдоль левого края нисходящей ободочной кишки и вверх до селезенки, причем разрез ведут в месте перехода париетальной брюшины в висцеральную. Оттягивая на себя левой р\кой нисходящую ободочную кишку, правую руку вводят в пространство между левой почкой п большой ПОЯСНИЧНОЙ МЫIHцей H ТУПЫМ п\-тем мобилизуют органы на себя, работая рукой ближе к мышцам.
