Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА 121
В процессе подготовки к операции необходимо в деталях обсудить с ребенком и родителями варианты возможного хирургического вмешательства. Очень полезно для больного общение с пациентами одного с ним пола и возраста, которые уже были оперированы. Это помогает а какой-то степени преодолеть страх, выяснить все, что касается илеостомии, и убедиться в необходимости операции. При подготовке ребенка н родителей к илеостомии очень полезны их беседы с «энтеро-стомистами» — специалистами по ведению больных с эн геростомами. В дооперационном периоде при тяжелых нарушениях питания проводят короткий курс парентеральной гипералиментации. Корригируют также анемию, гипоальбуминемию и электролитные нарушения. Кортикостероидную терапию, если она проводилась, не прерывают, а продолжают, чтобы избежать в предоперационном периоде обострения заболевании. В течение двух суток перед вмешательством ребенку разрешают только пить. От очистительных клизм следует воздержаться, поскольку они моїут провоцировать обострение колита. Перед операцией назначают антибиотики: энтерально за 18 часов (неомицин и эритромицин) и внутривенно за
4 часа (гентамицин и клиндамицин).
Эффективным радикальным одноэтапным методом хирургического лечения ЯК является тоталь-иая проктоколэктомия. Ес применяли в течение более, чем 40 лет, при этом отмечалась низкая летальность и малое число осложнений (рис. 37-1). Однако необходимость жить с постоянной илеостомой, используя различного рода кало-приемники, не может нс вызывать серьезного беспокойства детей с тяжелым колитом* которым рекомендуют колэктомию, а также их родителей. И хотя ребенок довольно легко овладевает навыками ухода за илеостомой, тем не менее наличие
Рис. 37-1. Вид живота после одноэтапной прсктоколэктомии с наложением постоялкой илеостомы.
стомы с калоприемниками часто являстсв серьезной помехой, существенно ограничивающей физическую активность ребенка и участие его в нормальной социальной жизни. Такие серьезные осложнения как послеоперационная импотенция и дисфункция мочевого пузыря очень редко возникают у детей после проктоколэктомия, однако возможность их возникновения — еще один фактор, заставляющий многих детей, родителей и докторов воздерживаться от операции, откладывать ее. А когда все же необходимость хирургического лечения становится абсолютно очевидной, пациент может быть уже столь тяжело истощен длительным колитом или стероидной терапией, что возникают необратимые системпые осложнения.
В прошлом некоторые хирурги пытались производить при ЯК субтотальную колэктомию с сохранением прямой кишки и созданием илеоректаль-ного анастомоза. Однако у большинства пациентов, перенесших это вмешательство, продолжалось тяжелое течение колита (в оставшейся прямой кишке), требовавшее непрерывной медикаментозной терапии и в конечном счете удаления прямой кишки. Вот почему эта операция (штеоректальный анастомоз) редко применялась при лечении ЯК.
С большим энгузиазмом была встречена предложенная Коком (Коек) операция создания постоянного резервуара из подвздошной кишки (с клапаном) в сочетании с илеостомией, что избавляло больного от необходимости ношения калоприемни-ка иа илеостоме.9 Опорожнение кишки обеспечивалось в таком случае периодическим (несколько раз в день) введением силастикового катетера в резервуар. Однако осложнения, связанные с задержкой содержимого при недостаточном опорожнении и растяжепием кишки, хроническое воспаление резервуара, а также недостаточность клапана вынуждали производить множественные повторные операции, а иногда (у некоторых больных) даже удалить этот резервуар. Из-за перечисленных недостатков данная операция производится в настоящее нреми н основном у тех пациентов, которые уже не только имели постоянную илеостому, ІІО и испытывали связанные со стомой чрезвычайные трудности и осложнения.
Поскольку ЯК является болезнью преимущественно слизистой оболочки, то для радикального лечения этого заболевания в последние 13 лет стала все чаще использоваться модификация операции удаления слизистой, описанная Соаве в 1965 году10 для лечения болезни Гиршпрунга.11'12 Было доказано, что удаление всей слизистой прямой кишки вплоть до зубчатой линии не оказывает существенного влияния на функцию аноректального сфинктера. Что же касается клинического применения операции эндоректального низведении подвздошной кишки, то можно сказать, что к этому вмешательству относились без особого энтузиазма и с большой осторожностью до тех пор, пока Мартин с соавторами в 1977 году13 не опубликовали сообщение о хороших результатах операции прямого низведения подвздошной кишки у 15 из 17 оперированных детей. Хотя в последую-
122 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
щие годы предлагались многочисленные модификации, однако данное вмешательство и в настоящее время остается одним из наиболее предпочтительных методов хирургического лечения не только ЯК, но и фамильного полипоза. Большим достоинством этой операции является отсутствие постоянной стомы и необходимости повторных катетеризаций, которые приходшея производить после операции Кока. Кроме того, после эндоректаль-ного низведения у ребенка устанавливается близкий к нормальному процесс дефекации.
