Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Ашкрафт К.У. -> "Детская хирургия том 2" -> 88

Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия том 2 — Спб:. Пит, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurgiya21997.djvu
Предыдущая << 1 .. 82 83 84 85 86 87 < 88 > 89 90 91 92 93 94 .. 296 >> Следующая

Первоначально операции заключались в непосредственном, «прямом» эндоректальном низведении подвздошной кишки, однако у большинства пациентов после вмешательства отмечался частый стул, частые позывы к опорожнению кишечника и недержание кала в той или иной степени. Все это объясняется передачей перистальтических волн в низведенной подвздошной кишке вниз непосредственно па анальный анастомоз. Именно поэтому большинство хирургов стали дополнять операцию низведения созданием над илсоанальным анастомозом резервуара подвздошной кишки, что способствует уменьшению перистальтики в дистальном отделе подвздошной кишки и образованию зоны задержки каловых масс. Поскольку ректальный мышечный футляр, независимо от способа создания резервуара, остается неповрежденным иа про тяжений по меньшей мере 4 см, то после операции остаточное давление аналвного сфинктера и сила его сжатия довольно быстро (в течение 6 недель) приближаются к нормальным показателям.14
Ранний опыт операций низведения четко показал, что для уменьшения риска послеопера-
ционных воспалительных осложнений со стороны малого таза совершенно необходима защитная илеостома (полностью опорожняющая кишку) по меньшей мере на 3 месяца, тем болсс, что дети с хроническим ЯК, которые длительно получают стероиды, часто имеют нарушения питания и сниженный иммунитет.
Три основных типа резервуара используются в клинической практике: S-образный, J-образный и латеральный или боковой (рис. 37-2). S образный резервуар создастся с помощью обычных (ручных) швов, что требует большего операционного времени, чем формирование других видов резервуара. Кровоснабжение нижней части подвздошной кишки при этом может быть частично нарушено за счет изгиба брыжейки, особенно если она утолщена. В результате возникает задержка содержимого в кармане резервуара — довольно обычное и характерное осложнение, вынуждающее часто прибегать к опорожнению резервуара с помощью ирригационного катетера. Через несколько месяцев после создания резервуара он нередко увеличивается, а терминальная его часть удлиняется, что может потребовать хирургической ревизии. Оперативное вмешательство в подобной ситуации очень затруднено из-за причудливого расположения сосудистой «ножки*.
J-образный резервуар в большинстве случаев создается с помощью сшивающих аппаратов. Главное его преимущество состоит в том, что нижний конец резервуара располагается в непосредственной близости от ануса, недостаток же — в трудности низведения подвздошной кишки до ануса без натяжения, особенно у крупных или высоких па-
Р^.тог^ог
Рис. 37-2. Резервуары из нодвздоотной кишки, дополняющие эндоректа л ьное ее низйедсяие после килэктомии и удаления слизистой прямой кишки: А, S-образный; В, J-образвый; С, латеральный.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА 123
циентов. Кроме того, наложение анастомоза «Сок под—дошггой кишки в анус» технически сложнее. чем создание концсвоп анастомоза, и сопровождается несколько более высокой частотой илеоанальных стриктур.
В і УМ) году мы опублиі.овали наши собственные данные о клиническом применении операции создании латерального изоперистальтического резервуара подвздошной кишки у детей с ЯК или поли-полом.12 Данный метол в современном его варианте заключается в пересечении подвздошной кишки в 1 см от илеоцека іьпого угла и мобилизации брыжейки до начала верхней брыжеечной артерии, что обеспечивает свободное (без натяжения) низведение подв потной кишки до ануса. Острн'й ЯК редко распростр: ннетсн у детей на терминальный отдел подвздошной кишки. Толстую кишку с сальником удаляют до уровня входа в малый таз. Патологоанатом срочно исследует препарат, чтобы убедиться в отсутствии болезни Крона и чалигни-зации. Переходную скла'ЯКу брюшины рассекают по всей окружности и прямую кишку мобилизуют (с помощью каутера) вниз ло уровня, расположенного в 4 см от з> 5чатой линии. На этом уровне прямую кишку пересскают через вс." слои. Анус расширяют, делают разрез слизистой по окружности на уровне зубчатой линии. Слизистую отделяют от подлежащего мышечного слоя кверху с осторожностью и удаляют (всю слизистую). Производят тщательный гемостаз.
Пидвздошнук* кишку пересекают приблизительно в 12 см от ее кониа, сохраняя і ри этом кровоснабжение отсеченного .ггмента. Проксимальную часть подвздошной і.ишки сопоставляют с дистальным сегментом и накладынают латеральный ізо-ntfjm галыический анастомоз между противобры-жеечными стенками этих сегментов, используя сшивающий аппарат, предназначенный для наложения ЖК анастомозов. Затем по всей окружности анастомоза накладывают второй рнд непрерывных рассасывающихся швов. Дистальный конец резервуара должен располагаться приблизительно в 1 см от конца подвздошной кишки. Резервуар подвздошной кишки нигшолят через ректальный мышечный канал таким образом, чтобы конец подвздошной кишки достигал ануса. Выведенную кишку подшивают к коже анальной области и подлежащим мышцам по всей окружности отдельными рассасывающимися шрами. Затем подвздошную кишку пересекают приблизительно в 10 см проксимальнеє верхнего конца резервуара и выводят и виде концевой илеостомп. Малый таз дренируют трансабдоминально в течение 4 дней после операции.
Предыдущая << 1 .. 82 83 84 85 86 87 < 88 > 89 90 91 92 93 94 .. 296 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed