Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Кровотечение из прямой кишки при болезни Крона встречается реже, чем при ЯК, хотя стул с кровью («кровавая тиарся») довольно типичен для тех пациентов с болезнью Крона, у которых поражена толстая кишка. Почти у 2/3 больных диагноз ставится не раньше, чем через гол после появления первых симптомов.22 Более, чем у одной трети пациентов первоначальные симптомы расценивались как проявления различных заболеваний, не имеющих отношения к желудочно-кишечному тракту.
В то время как при ЯК отмечается рецидивирующее течение заболевания с обострениями, сменяющимися ремиссиями, для болезни Крона характерно более постоянное непрерывное течение. У детей с толстокишечной формой болезни Крона часто развиваются перианальные язвы, абсцессы и свищи, которые могут быть первыми симптомами болезни. Наиболее характерной для детей формой данного заболевания, требующей хирургического лечения, нвлвется илеоколит (55%). Поражение только толстой кишки отмечается у 34% детей. Тонкой кишкой заболевание ограничивается у 10% больных.1*
Внскишечные проявления. Бнекишечные проявления болезни Крона не отличаются от тех, что бывают при ЯК, включая задержку роста и полового созревания, потерю массы тела, кожные проявления, поражение печени, увеит, анемию, изъязвления слизистой полости рта. При биопсии слизистой рта могут быть выявлены грануломы, типичные для болезни Крона. Иногла у детей с тяжелым течением заболевания развиваются булавовидные утолщения пальцев.
Клиническое обследование. Дети с болезнью Крона обычно отстают в росте и имеют сниженную массу тела. При илеоцекальной форме заболевания наиболее частым симптомом является наличие болезненного образования в правом нижнем квадранте живота. Для колоректальной локализации поражения характерны перианальные язвы и трещины, которые часто болезненны и могут распро-с[раняться широко на промежность с образованием свищей, имеющих бугристую выстилку из грануло маточной ткани. Иногда при интенсивном изъязвлении поражаются и мышцы перианальной области. У детей с тонкокишечной формой заболевания или с поражением толстой кишки, но без вовлечения прямой, при сигмоидоскоиин кишка обычно выглядит нормальной. При ректальной форме болезни Крона слизистая может иметь такой же ни.д, как и при ЯК, но обычно менее рыхлая и часто с линейными участками изъязвления.
Лабораторное обследование детей с болезнью Крона обычно выявляет анемию, повышение СОЭ, гипоальбуминемию, увеличение уровня IgA, удлинение времени свертывания. При тяжелом поражении дистальных отделов шпвздошной кишки может быть нарушена абсорбция витамина Ви.
При рентгенологическом обследовании тетей с болезнью Крона могут выявляться изменении на любом уровне пищеварительного тракта от пищевода до прямой кишки, но наиболее часто —
126 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
в дистальном отделе подвздошной кишки и в colon. Отмечаются также изъязвления слизистой, кишечные свищи, ходы, внутрибрюшные абсцессы (рис. 37-4). Часто могут выявляться доброкачественные образования и поражения кожи.
Осложнения. Образование внутренних кишечных свищей и ходов характерно для болезни Крона. О подобных осложнениях следует дума гь в тех случаях, когда обострение заболевания сопровождается постоянными болями в животе, локальным напряжением мыши брюшной стенки и наличием пальпируемого образования. Свищ часто возникает между терминальным отделом подвздошной кишки и правой половиной толстой кишки или сигмовидной кишкой. Формирование после аппенд-эктомии дренирующегося наружу свища должно наводить на мысль о том, что у пациента, возможно, имеется болезнь Крона, хотя фистуло-грамма обычно показывает локализацию внутреннего отверстия свища в терминальном отделе подвздошной кишки, а не в основании червеобразного отростка.21 Иногда у тетей с болезнью Крона возникают свищи между кишечником и мочевым пузырем или уретрой. В таких случаях инфекция мочевого тракта, а также выделение воздуха или кишечного содержимого с мочой подтверждают наличие этого осложнения.
В отличие от ЯК токсическая дилатация толстой кишки (мегаколон) редко развивается при болезни Крона. Перфорация к>ішки также возникав і нечасто, но при резком обострении заболевания все-таки может произойти, особенно при наличии обструкции дистальных отделов кишечника Сте-
Рис. 37-4. Контрастное исследование тонкой кишки при болезни Крона у 13-летней девочки — поражение подвздошной и толстой кишки с энтеро-энтеро-кожным (комбиЕшриианным виутревненАружным) свищом, исходящим из терминального отдела подвздошной кишки.
роидная терапии редко является причиной разви-тия перфорации.
Развитие аденокарциномы тонкой кишки — редкое осложнение болезни Крона, встречающееся при этой патологии реже, чем при хроническом ЯК. В го же время колоректальная карцинома у пациентов с болезнью Крона возникает в 20 раз чаще, чем в общей популяции.25
Консервативное лечение. Большинство детей с болезнью Крона может длительно получать амбулаторное лечение, один из главных компонентов которого — высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и исключением грубой пищи. Мри непереносимости молока оно также исключается. В случаях стеатореи показана диета с низким содержанием жира и добавлением триглицеридов. Полезно между обычными приемами пищи употреблять легкую закуску («слегка nept-куситьв).
