Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Дивертикул Меккеля в клиническом плане имеет значение в двух ситуациях: когда он проявляется какими-либо симптомами и когда случайно обнаруживается во время лапаротомии. При анализе
217 больных с аномалиями желточного протока выявлено, что клинически патология проявлялась в 40% случаев, а в 60% пороки были обнаружены случайно.7 Клинические проявления дивертикула Меккеля имеют совершенно определенный возрастной аспект, встречаясь в основном у пациентов младшего возраста. Среди детей первого месяца жизни дивертикул давал какие-либо симптомы в 85% случаев, после первого месяца до двух лет — в 77%. У детей же старите 4 лет клиническая симптоматика отмечалась лишь в 15% наблюдений. При наличии симптомов, связанных с дивертикулом Меккеля, эта патология, если о ней помнить, может быть диагностирована в первые два года жизни более, чем у 50% больных.
Патофизиология. На ранних стадиях эмбрионального развития примитивная кишка соети-няется с желточным мешком через желточный (омфаломезентериальный) проток, который начинает подвергаться обратному развитию в течение 5-й недели гестации, и к 6-й неделе в норме уже не существует связи между примитивной кишкой и передней брюшной стенкой.
Различная патология желточного протока обычно бывает связана с неполной его инволюцией. Так, встречается открытый (полностью незара-щенный) желточный проток, соединяющий подвздошную кишку и брюшную стенку в области пупка. При этом из пупка иногда выделяется кишечное содержимое. Бывают также кисты пупка, выстланные кишечной слизистой и проявляющиеся выделением слизи из пупка. Данную патологию нередко принимают за гранулому. Иногда омфало-мезентсриальный проток подвергается обратному развитию, но остается тяж между пупком и дивертикулом Меккеля. Подобная аномалия порой служит причиной возникновения внутренней грыжи (вокруг или под этим тяжем). Однако наиболее частая патология неполного обратного развития желточного протока — сам дивертикул Меккеля, всегда расположенный на противобрыжеечном крае подвздошной кишки. Основание его может быть широким или узким, а кровоснабжение ди-
ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ 113
Рис. 36-1. Типичный дивертикул. Узкое основание облегчает проведение диоертикучэкточии
вертикул получает из тех же сосудов, что и подвздошная кишка (рис. 36-1). Дивертикул имеет* как правило, несколько сантиметров в длину, хотя r литературе описаны случаи «гигантского» дивертикула Меккеля (рис. 36-2). Если дивертикул соединяется с брюшиой стенкой, то его кровоснабжение может осуществляться из сосудов желточного протока. Описано сочетание дивертикула Меккеля с ангиодисплазией.®
Изолированный дивертикул Меккеля может про-
текать бессимптомно, поскольку при наличии широкого основания дивертикул свободно опорожняется, а кроме того, количество интрамуральной лимфоидной ткани в его стенке обычно незначительно.* В дивертикуле иногда находится гетерото-пическан ткань. Чаще всего это ткань желудка, обнаруженная у 80% больных с низким желудочно-кишечным (ЖК) кровотечением, вызванным дивертикулом Меккеля (рис. 36-3). У больных с бессимптомным течением дивертикула желудоч-
Рис. 36-2. Большой или гигантский дивертикул (стрелка).
114 ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ
Рис. 36-3. Большой дивертикул изнутри. Типичный видел илистой эктопиропанной ткннн желудка.
ную слизистую в нем находят лишь в 10% случаев.10 Реже встречается панкреатическая ткань — у 2—6% больных,7-“¦12 и особенно редко — ткань 12-перстной, тоней, подвздошной, толстой или прямой кишки. Из других видов патологии, обнаруживаемых в дивертикуле Меккеля, следует назвать различные опухоли (ангиома, карциноид, нейро-фиброма и лейомиома), локальный энтерит и камнеобразование.
В одной из классических работ по данной теме представлен анализ 413 случаев патологии неполной инволюции желточного протока.12 Дивертикул Меккеля встретился в 97% этих наблюдений, причем у 74% больных верхушка дивертикула была свободной, у 23% —фиксирована к передней брюшной стенке (6%) или к другим структурам (17%). Омфаломезентериальный проток имелся у 10 пациентов, а киста (или остатки слизистой) пупка — у пяти больных.
К іиничєские проявления. Три вида симптомов наиболее характерны для дивертикула Меккеля: Ж К кровотечение, кишечная непроходимость и боли в животе.
Среди больных с клиническими проявлениями дивертикула Меккеля кровотечение возникает в 25 56% случаев.3,7 Оно может быть незначитель-
ным, с выделением дегтеобразного стула, что говорит о медленном пассаже кишечного содержимого через дистальные отделы ЖК тракта. Порой же кровотечение массивное, и тогда стул более яркого красного цвета. В некоторых случаях каловые массы имеют вид смородинового желе, что объясняется выделением слизи. В подобной ситуации необходимо проводить дифференциальную диагностику с инвагинацией. Поскольку кровотечение
при дивертикуле возникает из дистальных отделов тонкой кишки, то для больных с данной патологией совершенно не характерна кровавая рвота. Кровотечение обычно не сопровождается болями. У ребенка развивается анемия. По данным одной из работ, из 48 пациентов с ЖК кровотечением при дивертикуле Меккеля у 41 потребовалась по меньшей мере однократная гемотрансфузия. В большинстве случаев кровотечение останавливается спонтанно. После установления диагноза показания к хирургическому вмешательству ставятся избирательно. Иногда кровопогеря столь велика, что требуется экстренная операция.
