Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Анемия, связанная с кровопотерей, отмечается у двух третей больных с ЯК. СОЭ обычно ускорена, а протромбиновое время увеличено. Уровень сывороточного ульбумина снижен. При длтель-пой диарее может отмечаться гипонатриемия и і-ипокалнемия. Исследование кала на флору {бактерии и паразиты) обычно дает отрицательные результаты.
В течение многих лет для установления при ЯК протяженности и тяжести поражения использовалась ирригография с барием. В настоящее время большинство врачей считают, что наиболее инфор-магивным методом является сигмоидоскопия и ко-лоноскопия с использованием гибкого эндоскопа. Более того, контрастное исследование может усугублять острые проявления колита. В тех случаях, когда ирригография все же производится, то на рентгенограммах видна укороченная, узкая, ригид-
120 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
нан толстая кишка с отсутствием гаустраций. При хроническом ЯК отмечается также интенсивное образование псевдополипов. При остром колите контуры кишки неправильные, зубчатые, что обусловлено изъязвлением слизистой. Отечная слизистая меж чу участками изъязвлении выглядит в виде псевдополипов. Отечная и воспаленная слизистая может образовывать симметричные дефекты вдоль стенок кишки — симптом, известный под назва ниєм «отпечатки пальцев».
Консервативное лечение. Медикаментозное лечение ЯК является, к сожалению, не специфическим, а лишь симптоматическим. И маловероятно, чтобы нехирургическое лечение могло изменить ход болезни и уж тем более привести к выздоровлению. У многих детей с легким течением ЯК и локализацией поражении в прямой и сигмовидной кишке можно достичь длительной ремиссии с помощью только сульфасалазина (азулъфидина). В случаях тяжелого обострения хронического колита быстро ликвидировать симптомы помогает короткий курс (2 3 месяца) кортикостероидов
(преднизон). Доз}' стероидов быстро снижают и, как только становится возможным, переходят на применение их через день. Длительное использование нреднизона часто вызывает неблагоприятные побочпые эффекты, включая задержку роста, остеопороз и синдром Кушинга. Для более быстрого достижения результатов лечения оральное применение стероидов можно комбинировать с ректальным или с клизмами с мезалазипом (Rowasa).
Стероидная терапия должна сопровождаться введением Hj-блокаторов, например циметидина (Tagamet) и ранитидина, а иногда и оральных антаци-дов для профилактики пептических язв и гастрита. Антидиарейные препараты, такие как дифенокси-лат гидрохлорид с агропином (Lomotil) или лоне-рамид (Imodium) могут способствовать нормализации стула и снятию спастических болей в живоге. Однако эти препараты следует применять с осторожностью, поскольку они, как и опиаты, иногда могут способствовать развитию токсической мега-колон.* Из других лекарств, обладающих определенной эффективностью, следует назвать антибиотики (метропидазол) и транквилизаторы. Имеет значение и соответствующая дне га с исключением или сведением к минимуму содержания ь ней шоколада, уксуса, острой нищи, свежих овощей, орехов. Выраженная анемия и гипоальбуминемия требуют переливаний крови или альбумина (либо и того и другого).
Во время тяжелых обострений ЯК большинство пациентов нуждаются в госпитализации, инфузион-ной жидкостной терапии, парентеральном питании (с ограничением энтерального), в увеличении дозы стероидов. Подобное лечение устраняет метаболический дефицит, но, как правило, не меняет течение колита. Главная цель парентерального питания — регуляция азотистого баланса и тем самым снижение риска предстоящего хирургического вмешательства. Прогрессирование болезни или отсутствие эффекта от проводимой терапии является показанием к срочной операции. Если же обостре-
ние стихает, пациента переводят на щадящую («легкую») диету.
При хроническом ЯК рекомендуется проведение иммуносупрессивной терапии (азатиоприн, 6-мер-каптопурин, циклоспорин), но ес эффективность многими исследователями подвергается сомнению, в то время как побочные эффекты могут быть довольно серьезными.10 Что же касается психотерапии, то она, несомненно, помогает пациенту с хроническим ЯК приспособиться к болезни, ес осложнениям и проводимой терапии. Однако более важна не сама по себе психотерапия, а возможность для больного лечиться именно у того доктора, к которому он питает симпатию, доверие и на которого может спокойно положиться.
Оперативное лечение. В прошлом основным методом хирургического лечения язвенного колита было удаление пораженной толстой и прямой кишки. Поскольку данное вмешательство сопровожда лось наложением постоянной илеостомы, то вряд ли стонт удивляться, почему операцию часто откладывали, стараясь всячески от нес воздержаться — слишком высок был риск вмешательства и частота осложнений. С того времени, как в арсенале хирургических методов появилась операция удаления слизистой прямой кишки и эндоректального низведения подвздошной кишки, для больных с хроническим ЯК появились совершенно иные, более благоприятные перспективы.
Показания к операции у детей с ЯК могут быть подразделены на относительные и срочные. При хронической форме заболевания показаниями (относительными) к хирургическому лечению являются: сохраняющаяся (несмотря на проводимую консервативную терапию) клиническая симптоматика, задержка физического развития, обусловленные колитом серьезные ограничения физической активности ребенка и неудовлетворительное «качество жизни». Срочные показания к оперативному вмешательству (25%) включают в себя: тяжелое обострение заболевания с отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии, массивное кровотечение из прямой кишки, токсическую мега-колон. Тщательное наблюдение (с мониторингом) за пациентами и проведение стероидной терапии позволяют свести к минимуму число больных, которых приходится оперировать в срочном порядке. Желательно максимально перемещать акцент на операции по относительным показаниям. Бош вмешательство предпринимается в связи с задержкой роста и развития, то операцию (удаление пораженной толстой кишки) необходимо осуществить в том возрасте, когда эпифизы еще «открытые, а соответственно, есть резервы и возможности для роста и развития. Для правильного и, главное, своевременного принятия решения о необходимости оперативного вмешательства (как альтернативы длительному консервативному лечению) следует в процессе лечении ребенка с ЯК тщательно и регулярно проводить оценку динамики развития болезни и состояния больного. Этот контроль должен осуществляться как хирургом, так и гастроэнтерологом (желательно совместно).
