Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
В 80-х годах в клиническую практику вошли мониторы, которые стали применяться и для получения информации о состоянии больного, находящегося в наркозе. Были предприняты iioeпятки уменьшить риск применения анестетиков путем установления стандартов, касающихся пути их введения и обязательности использования мониторов определенного типа.
В 1985 г. Отделение Анестезиологии Гарвардской Медицинской Школы установило стандарты для всех служб, где применяется анестезия.32 Любое помещение, в котором используются анестети-
56 МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
ки, должно иметь адекватное освещение, доста точное пространство и электророзетки, два источника кислорода, наркозный аппарат, приспособление для срочной транспортировки и функциональную систему связи.
Через год Американским Обществом Анестезиологов было разработано положение об интраопера-ционном мониторинге. Согласно этому положению наркозный аппарат должен быть снабжен кислородным анализатором, сигналом тревоги, измерителем сатурации и кровяного давления (автоматическим), кяпногряфом, температурным тятчиком и электрокардиографом (ЭКГ).
Страховые компании быстро отреагировали на введение этих стандартов и требуют четкого соблюдения установленных правил, предоставляя большие скидки тем анестезиологам, которые неуклонно следуют в своей работе всем рекомендациям.
Для того, чтобы выяснить, действительно ли эти рекомендации оказывают влияние на частоту анестезиологических неудач, в 1988 г. Отделением Анестезиологии Гарвардской Медицинской Школы был проведен ретроспективный анализ 750 ООО операций, осуществленных до введения указанных стандартов, и 244 ООО вмешательств, сделанных после внедрения их в практику.33 Обнаружено, что частота анестезиологических неудач до применения мониторинга была 1 : 75 ООО, а после его введения — 1 : 244 ООО. Это же исследование выявило, что летальность, связанная исключительно с анестезиологическим пособием и составлявшая 1 : 150 000, полностью исчезла с введением мониторинга. И хотя нолученные чанные не подтверждены статистически (в связи с малой часто-той изучавшегося показателя), неко'ямпжнп нр заметить несомненного влияния введения мониторинга на частоту осложнений, связанных с анестезией.
Когда мы переносим полученные данные на детей, следует помнить, что в детском возрасте инт-раоперационные осложнения встречаются так же часто, как и у взрослых. В среднем частота любой интраоперационной проблемы составляет около 10% ио всех возрастных группах. Среди детей наибольший риск осложнений отмечается у новорожденных. В нашем госпитале частота эпизодов гипоксемии (сатурация ниже 90%) выявляется в 5% всех наблюдений, а среди новорожденных — в 38%.
Можем ли мы категорически утверждать, что сложные и дорогостоящие мониторы, применяемые в настоящее время, существенно уменьшают риск неудач и ошибок, связанных с проведением анестезии? Безусловно, нет. По мнению Arthur Keats, истинная частота анестезиологических ошибок и осложнений неизвестна в значительной степени в связи с субъективностью исследователей. Он также считает, что врачи порой «создают» новые проблемы с той же скоростью, с которой решают старые. Кроме того, существует «риск ложной информации или ложной интерпретации достоверной информации, что может привести к неправильному
решению и соответственно нежелательным послед-
34. 3S
ствиям». Однако результаты исследовании Гарвардской Медицинской Школы и сообщения компаний, обеспечивающих многоплановое страхование, об уменьшении числа исков против анестезиологов говорят о том, что анестезия всех видов и во всех регионах страны становится все более надежным и безопасным методом.
Специальные мониторы, их возможности и недостатки в плане увеличения безопасности анестезии — предмет дальнейшего обсуждения.
ЭКГ-.монитор используется в течение многих лет и первоначально применялся для определения нарушений ритма и наличия или отсутствия ишемии сердца. Наиболее значимые аритмии — это брадиаригмии и экстрасистолии. В нашей практике за последние 2 года мы наблюдали три случая полного сердечного блока во время анестезии у детей, не имевших ранее никаких симптомов. Дальнейшее кардиологическое обследование выявило не определявшиеся прежде нарушения проводимости.
Поскольку большинство анестезиологических осложнений — результат гипоксемии, появление надежного монитора сатурации кислорода было воспринято как чрезвычайно важное достижение. В одном из интересных исследований проводилась оценка целесообразности применения этого монитора во время общей анестезии.'6 В половине наблюдений анестезиологи следили но монитору за показателями сатурдции, а в другой половине — были лишены такой возможности. В тех случаях, когда анестезиологи не могли контролировать сатурацию, ее уменьшение ниже 90% отмечено у 32% больных. При наблюдении за сатурацией значительное ее снижение было лишь в 14% случаев.
Остается спорным вопрос о целесообразности применения капнографа или спектрометра — более дорогого монитора. Сторонники его использования подчеркивают возможность с помощью капнографа определять колебания С02, подтверждая таким образом правильное расположение эндотра-хеальной трубки и соответственно уменьшая риск интубации пищевода. Кроме того, капнограф отражает артериальное РС02, помогая тем самым осуществлять адекватную вентиляцию и уменьшая необходимость определения газов артериальной крови. Когда минутная вентиляция постоянна, СО,, конца выдоха может быть использовано как показатель легочного кровотока, что, в свою очередь, очень ценно в детской кардиохирургии, а также в диагностике легочной воздушной эмболии при некоторых нейрохирургических операциях. Данные капнографии в детском возрасте могут быть не совсем точны в связи с небольшими дыхательными объемами у детей.
