Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Абдоминальные вмешательства или вздутие живота могут соответственно крайне неблагоприятно влиять па самостоятельное дыхание у новорожденных. Ребра, будучи более «мягкими», имеют меньшую способность при снижении легочной податливости сопротивляться внутреннему коллапсу во
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ 61
Бремя вдсіха и удерживать легочный объем в конце выдоха, что ведет к прогрессированию ателектазов. Дыхательная мускулатура у детей имеет относительно меньшую массу и намного быстрее «устает». Количество медленно сокращающихся волокон 1-го типа в диафрагме у недоношенных новорожденных составляет лишь 10%, в то время как у доношенных — 25%, а у взрослых — 50%.4
Легочная механика. Поступление газа из атмосферы в альвеолы происходит за счет градиента давления. Это может быть достигнуто либо расширением грудной полости в результате работы дыхательной мускулатуры, что приводит к созданию отрицательного по отношению к окружающей среде интраплеврального давления (спонтанная вентиляция), либо в результате обеспечения положительного (относительно альвеолярного) давления В проксимальных отделах дыхательных путей (вспомогательная вентиляция). Возвращение газа в атмосферу — пассивный акт в любой ситуации.
Некоторые особенности дыхательной системы обеспечивают противостояние поступлению газа в альвеолы. Так, эластичность легких и грудной клетки лежит в основе свойства податливости, определяемой как способность к изменению объема на единицу изменения давления. На рисунке 4-1 представлена кривая статической податливости у новорожденного с нанесенными на нее петлями сверхснльного динамического объема газотока. Податливость является мерой крутизны этой кривой. Нормальная вентиляция происходит в центральной крутой части кривой, где изменения давления эффективно приводят к изменению объема* Различные патологические состояния могут сдвинуть эту кривую в ту или другую сторону, отражая ситуацию, когда для достижения такого же дыхательного объема требуется большее давление.
Понимание сути свойства податливости и представление о том, на какую часть кривой приходится состояние больного в данный момент, важно для правильного регулирования вентиляции. При
низком объеме в конце кривой положительное давление конца выдоха (ПДКВ) может помочь расправить ателектазнрованные сегменты, увеличив таким образом легочный объем и улучшив податливость. В противоположной ситуации удлинение экспираторной фазы может уменьшить проблемы, связанные с перерастяжением.
Силы трения между воздушными молекулами н стенками дыхательных путей препятствуют току газа в легкие и описываются как свойство сопротивления. Сопротивление зависит от объема газотока, его физических свойств (плотность и вязкость). длины пути, по которому проходит газ и, что особенно важно, — от внутреннего диаметра этого пути. Как было сказано выше, у детей, особенно грудных, дыхательные пути имеют малые размеры, что способствует увеличению сопротивления. Процессы, ведущие к изменению просвета дыхательных путей, могут затруднять вентиляцию. У интубирова иного больного эндотрахеальнан трубка иногда значительно повышает сопротивление, особенно когда она частично закупорена секретом.
Константа времени легких определяется податливостью и сопротивлением. Константа времени выдоха показывает, как быстро легкие могут производить выдох или сколько времени требуется для уравновешивания давления между альвеолами н проксимальными дыхательными путями. За одну константу времени эвакуируется 63% общего дыха гельного объема, к концу трех констант — 95%. Для нормального ребенка с податливостью, равной 0,005 л/см Н20 и сопротивлением 30 см Н20/ /л/сек константа времени будет равна 0,15 сек. Таким образом, за трн константы времени или
0,45 сек эвакуируется 95% общего дыхательного объема. Использование вентиляционных систем, рассчитанных на выдох меньше, чем за 0,45 сек, может вести к перерастяжению легких и сдвигу к высокому объему и низкой податливости (коиец кривой)—ситуации, относящейся к «неумышлен-
но
Рис. 4-І- Кривая статической податливости при различных состояниях с петлями динамического объема газотока. Обращают ни себя внимание дпе области низкой податлин<к.ти (А и С"), соответствующие ателектазам (или коллапсу) и перера здуванню. (TLC — общая емкость легких, FRC — функциональная остаточная емкость).
Давление
62 ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
ному ПДКВ».5 Этот фактор уменьшает эффективность вентиляции и увеличивает риск баротравмы При состояниях низкого объема и сниженной податливости, часто наблюдающихся у детей после оперативных вмешательств, короткая константа времени выдоха может позволить с целью улучшения газообмена пролонгировать фазу вдоха так, что она становится продолжительнее времени выдоха (обратное соотношение вдох : выдох — ин-вертный режим вентиляции).
Легочный газообмен. Обмен углекислоты, обладающей способностью к быстрой диффузии, почти целиком зависит от объема вдыхаемого и выдыхаемого в единицу времени газа или от минутной вентиляции. Минутная вентиляция определяется скоростью дыхания и дыхательным объемом Манипулирование этими параметрами непосредственно отражается на элиминации С02.
