Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Обмен кислорода, в отличие от углекислоты, более сложен. Хотя он в какой-то степени зависит и от минутной вентиляции, однако более важную роль играет соотношение вентиляции и перфузии. Нарушение этого соотношения (V/Q), особенно недостаточная вентиляция иерфузируемых (шунтируемых) участков — одна из самых частых причин гипоксемии при многих заболеваниях. Когда шунтируемая фракция достигает приблизительно 30%, увеличение концентрации 02 во вдыхаемом воздухе в процентах (FI02) уже не приводит к улучшению оксигенации.6 Ситуации, которые уменьшают функциональную остаточную емкость (FRC) или увеличивают закрытую емкость (легочный объем, в котором проводящие воздушные пути в зависимых частях легкого начинают спадаться), обычно приводят к увеличению шунтируемой фракции и к гипоксемии. Примеры таких ситуаций перечислены в таблице 4-І. Только в том случае, когда поддерживается на должном уровне соотношение V/Q, может быть улучшена оксигенация либо изменением параметров вентиляции, либо с помощью мер, направленных на лечение патологии, лежащей в основе дыхательных расстройств.
Легочный кровоток. При рождении происходят быстрые и глубокие изменения в характере легочного кровообращения. С первыми вдохами легкие растягиваются, сопротивление легочных сосудов падает, а легочный кровоток увеличивается. Затем закрываются внелегочные шунты плода (артери-
ТАБЛИЦА 4-1 Ситуации, увеличивающие шунтируемую фрикцию и вызывающие гипоксемию
Увеличенная закрытая Уменьшенная FRC
емкость
Нормальный грудной ре Положение лицом вверх
бенок Вздутие живота
Бронхиолит Вмешательство на грудной клетке
Астма или брюшной полости
БЛД Ателектаз
Кистофиброэ Транми грудной клетки
ндс:
Отек легких
Утопление
Пневмония (диффузная)
альный проток, опальное отверстие). Сопротивление легочных сосудов у новорожденного существенно меняется в зависимости от напряжения О,-Гипоксемия может вызвать серьезный спазм легочных сосудов — ситуация, потенцируемая ацидозом. При возникновении сосудистого спазма в легких может возобновиться шунтирование справа-налево через артериальный проток или овальное окно, что приводит к уменьшению легочного кровотока, усугубляя гипоксемию и ацитоз. Этот феномен определяется как псрсистирующая легочная гипертензия новорожденного (ПЛГН) или персистирую-щее фетальное кровообращение (ПФК). ПЛГН — главный компонент легочных расстройств при врожденной диафрагмальной грыже, так же, как и при ряде других заболеваний новорожденных, не требующих хирургического вмешательства. Профилактика ПЛГН у больных группы риска или лечение уже возникших расстройств состоит из (I) усиления оксигснации, (2) создания алкалоза с помощью дыхательных (гипервентилниия) или метаболических (инфузия бикарбоната) средств и (3) инфузий назоактивных препаратов. В тяжелых случаях, при отсутствии реакции на перечисленные меры, может быть с успехом применена экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).
Физиология кислотно-основного обмена. Как уже говорилось ранее, одна из главных функций вентиляции — выведение С02. Поскольку альвеолярная С02 находится в равновесии с плазменной концентрацией двууглекислых и водородных ионов, как представлено в равенстве Henderson-Hasselbalch, вентиляция играет главную роль в кислотно-основном гомеостазе. Легкие выделяют из организма в 100 раз больше кислот, чем почки.
В течение заболевания или его лечения Р<(, и концентрация бикарбоната могут подниматься или снижаться. Эти нарушения, изолированные или в комбинации, ведут к соответствующим изменениям кислотно-основного состояния. Анализ газов артериальной крови позволяет определить показатели Рсо, концентрацию бикарбоната и pH, что в свою очередь помогает охарактеризовать кислотно-основное состояние больного.
Индивидуальные изменения кислотно-основного статуса могут возникнуть в трех вариантах:7
1. В результате какого-либо изолированного физиологического процесса — например, обычный респираторный или метаболический ацидоз или алкалоз. В частности, при упорной рвоте может развиться метаболический алкалоз.
2. Изолированный физиологический процесс иногда приводит к отклонениям, которые устраняются благодаря физиологической компенсации. Гак, гипервентиляция (респираторный алкалоз) может быть компенсирована метаболическим аци дозом.
3. Несколько физиологических процессов могут привести к отклонениям независимо друг от друга, с соответствующей компенсацией или без нее.
При оценке кислотно-основного состояния по га зам крови важно помнить, что компенсаторный ме-
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ 63
ханизм, направленный на нормализацию pH, никогда не может полностью корригировать первичные нарушения, а поэтому, когда, например, изолированный процесс сопровождается компенсацией, pH непременно показывает, какая патология первична, а какая — вторична.
