Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ 53
как для индукции, так и для премедикации. В некоторых медицинских учреждениях существуют специальные индукционные комнаты, где родителям разрешают присутствовать при введении ребенка в наркоз, что оказывает порой не менее благоприятное воздействие, чем фармакологические препараты. Из возможных нежелательных проблем, возникающих в связи с медикаментозной подготовкой, следует прежде всего назвать гипоксию и длительный выход из наркоза при чрезмерной седатации.
Многие дети, которым предстоит хирургическое вмешательство, находятся на лечении различными лекарствами по поводу имеющихся у них заболеваний. Б таких случаях лечение, включая оральные и аэрозольные препараты, должно быть продолжено вплоть до операции. Возможным исключением является дигоксин (ланоксин) у кардио-хирургических больных. Не прекращая проводившееся лечение, можно избежать обострения болезни, а также обеспечить более гладкое и безопасное течение анестезии.
Часто дети с пороками сердца подвергаются операциям на других органах и системах. Некоторые из них имеют риск развития подострого бактериального эндокардита (ПБЭ), профилактика которого необходима.3
Аспирационная пневмония может быть осложнением любой анестезии. Частота ее, по данным исследований 1986 и 1988 гг., уменьшается.4’5 Главный способ снизить риск аспирации — воздерживаться от приема пищи и питья перед операцией с целью уменьшения объема желудка. Однако воздержание от питья и еды часто вызывает состояние дискомфорта у ребенка и беспокойство у родителей. а иногда даже ведет к дегидратации и гипогликемии.6 Не следует поэтому держать ребенка без пищи и питья длительное время. Последний прием чистой жидкости вполне допустим за 2— 3 часа до операции.' Однако соблюдение медперсоналом сроков голодания перед операцией в условиях стационара довольно сложно. В связи с этим наиболее разумно установить время последнего кормления с некоторой перестраховкой — 4 часа до операции для питья (чистая жидкость) и 6 часов для пищи, включая молоко.
Риск аспирации можно уменьшить путем снижения кислотности желудочного содержимого или уменьшения объема желудка. С этой целью с успехом применяются блокаторы Н2-рецепторов, такие как ранитидин. Л.ія достижения максимального эффекта препарат следует принимать по меньшей мере за 90 мин до операции, хотя оптимальное время для его приема — вопрос спорный и сложный. Ускорению опорожнения желудка и уменьшению его объема способствует применение церукала. В плане снижения pH желудочного содержимого эффективны буферообразующие препараты, такие как цитрат натрия. Специальные медикаментозные средства этой группы в настоящее время ие рекомендуются до операции, но у больных с риском аспирации, особенно при срочных вмешательствах, они могут быть использованы.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ АМБУЛАТОРНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
В использовании преимуществ амбулаторных операций ири лечении детей с хирургической патологией отмечаются радикальные изменения. В начале 80-х годов амбулаторная детская хирургия в большинстве медицинских учреждений ограничивалась больными, которые ие имели более или менее серьезных заболеваний, или теми, кому были показаны лишь минимальные малые вмешательства. В настоящее время 60—70% всех операций в большинстве детских госпиталей страны производится в амбулаторных условиях. Дети с достаточно тяжелыми заболеваниями (днабет, астма, врожденные пороки сердца), но находящиеся в стабильном состоянии, подвергаются наркозу для весьма сложных процедур и вмешательств (тон-ЗШТЛЭКТОМИЯ, уретропластика, бронхоскопия) И отпускаются домой в тот же тень. Стремительный рост частоты амбулаторных операций вызвал необходимость модификации и развития методов анестезии, а также новых лекарственных препаратов, применяющихся для этих целей. В настоящее время проведение анестезии многим больным, подвергающимся самым разнообразным вмешательствам, стало более безопасным и эффективным.
Вопрос о том, можно ли данного ребенка оперировать амбулаторно, должен решаться с учетом многих факторов. При этом необходима согласованность действий хирурга и анестезиолога. Индивидуальные особенности пациентов могут быть самыми разнообразными, поэтому нет каких-либо единых определенных правил анестезии для всех больных. При наличии у ребенка тяжелого системного заболевания течение его должно тщательно контролироваться. Необходимо сделать все, чтобы это заболевание не сказалось неблагоприятно на течении послеоперационного периода. Оперативные вмешательства, оказывающие серьезное воздействие на важнейшие системы организма, не должны осуществляться в амбулаторных условиях. Согласованность в действиях хирурга и анестезиолога очень существенна в принятии решений в подобных ситуациях. Выбор пациентов для амбулаторных вмешательств определяется также семейными и социальными обстоятельствами. Важно выяснить — булет ли ребенку обеспечен уход достаточно разумными и заботливыми взрослыми людьми? Не будет ли ребенок на руках у единственного родителя, который к тому же вынужден работать? Насколько далеко придется ребенку доби ра гься до медицинского учреждения, если понадобится стационарная помощь? Эти и ряд других факторов должны быть оценены прежде, чем принимается решение о возможности осуществления хирургического вмешательства в амбулаторных условиях.
