Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Автоматические неинвазивные мониторы кровяного давления существенно повысили уровень анестезиологической помощи, освободив анестезиологов от необходимости мануального измерения кро-пяиого давления в критических ситуациях, а также обеспечив объективную информацию о функции
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ 57
жизненно важных систем и органов в обычных случаях.
Вероятно, определенной склонностью нашего общества к перестраховке можно отчасти объяснить оснащение наркозных аппаратов слишком большим количеством сигналов тревоги, которые предупреждают о любых малейших изменениях контролируемых характеристик. Эти сигналы с одной стороны, увеличивают безопасность и надежность аппаратов, а с другой — их звуки, одинаковые по характеру и времени, порой не позволяют быстро понять, какой же из сигналов включился. Правда, это не столь серьезный недостаток на фоне существенных преимуществ. Кроме того, эта проблема, несомненно, будет разрешена изготовителями аппаратов в ближайшем будущем.
В заключение следует сказать, что положительная роль мониторов в повышении безопасности анестезиологических пособий нуждается в подтверждении. К сожалению, достаточно трудно провести научную оценку современного мониторного «взрыва», поскольку этически невозможно использование контрольной группы. Поэтому мы вынуждены положиться на информацию, полученную в результате таких серьезных исследований, как те, что были проведены в Гарвардской Медицинской Школе, а также на данные страховых компаний.
БОЛЬ
Болевой синдром в послеоперационном периоде возникает у детей столь же часто, как и у взрослых. Около 75% детей предъявляют жалобы на боли в день операции и 17% отмечают сильные боли в первый послеоперационный день.”
Почему боль недостаточно лечится у детей? Тому есть много причин, но четыре из них четко известны и всегда присутствуют независимо от того, в каком учреждении ребенок получает медицинскую помощь.
Во-первых те, кто вовлечен в оказание помощи детям, порой считают, что если ребенок не беспокоится, то он и не чувствует боль. Формированию такого отношения способствовали некоторые наблюдения и исследования, проведенные у новорожденных. Новорожденные, даже после больших операций, обычно беспокоятся в течение короткого промежутка времени, а затем успокаиваются без всяких лекарств.38 Микроскопическое изучение анатомических болевых проводящих путей у новорожденных показало, что тала.мокортикальные пути бывают не полностью миелинизированы и представляют собой рудиментарные образования. 9 У новорожденных обнаружена также более высокая, чем у старших детей, концентрация эндогенных опиоидов в плазме и спинномозговой жидкости (СМЖ).40 Эти данные привели многих клиницистов к заключению, что дети, особенно новорожденные, не имеют нормальной реакции на боль и не требуют серьезного послеоперационного обезболивания. В настоящее время со всей очевидностью показано, что это не так — новорожденные чувствуют боль. И эти болевые ощущения могут
приводить при отсутствии лечения к серьезным последствиям. Научные наблюдения за характером крика, выражением лица, движениями, показателями деятельности сердечно-сосудистой системы подтверждают наличие о гри ца тельной реакции новорожденных на болезненные процедуры, которая аналогична той, что отмечается у взрослых.
Вторая причина — недостаточная осведомленность врачей относительно современных представлений о своеобразии и сложности фармакокинетики у детей. Новорожденные в этом плане существенно отличаются от более старших детей и взрослых. Новорожденные более чувствительны к подавляющему действию наркотиков на дыхательную систему. У детей этой возрастной группы, по-видимому, меньше Mu-І рецепторов, ответственных за анелгезию, и большее количество Ми-2 рецепторов, являющихся медиаторами в процессе угнетения дыхания.41
Очевидно также, что распределение наркотиков в организме новорожденных, особенно недоношенных детей, более широкое, а период полураспада — более длительный. Так, период полураспада фен-танила у взрослых — 129 мин, в то время как у новорожденных — более 230 мин. Как проявление этих особенностей у новорожденных отмечается повышенный уровень в СМЖ наркотических веществ в течение более длительного промежутка времени. Некоторые исследователи считают, что применение наркотиков у новорожденных должно быть ограничено теми случаями, когда предполагается наблюдение в условиях отделения интенсивной терапии либо когда планируется проведение ИВЛ в послеоперационном периоде.42 Различия в фармакокинетике исчезают около 5—6 мес и в дальнейшем характер действия наркотиков у детей такой же, как у взрослых.
Третья проблема, связанная с лечением боли в детском возрасте, это трудность оценки самой боли. Многие дети могут реагировать на боль эмоциональным «отключением», что иногда неверно воспринимается как проявление состояния комфорта. В ответ на вопрос о характере и степени боли ребенок может дать ложную информацию из-за боязни дальнейших болезненных процедур либо из-за неспособности понять, что от него хотят услышать. Для того, чтобы «перехитрить» ребенка и разрешить эти проблемы, в практику введены несколько схем, позволяющих оценить степень болезненных ощущений и отражающих описание типичного поведения ребенка при этом. Эти схемы применяются с различной долей успеха, поскольку порой трудны для выполнения, требуют времени и рассчитаны на определенную степень понимания пациента.
