Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Четвертая общая проблема в лечении боли в детском возрасте — индивидуальные представления медиков о боли у детей. Эти представления исходят порой из убеждения в том, что боль — это естественная реакция на оперативное вмешательство и что в связи с опасностью угнетения дыхания и привыкания к наркотикам следует ограничивать послеоперационное обезболивание.
58 МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Если учитывать все эти трудности в лечении ребенка, испытывающего боль, то что же все-таки делать клиницисту? Главной опорой п терапии все равно остаются наркотики. Важно лишь сделать правильный выбор из большого арсенала наркотических веществ и методов их введения.
Стандартом, по которому сверяют и оценивают большинство других видов лечения, остается морфин. Чтобы увеличить эффективность применения некоторых фармакологических форм, их важно не только знать, но и понимать механизм действия. Хотя период полураспада морфина d плазме такой же, как и у других наркотиков, продолжительность его действия может быть значительно большей в связи с низкой растворимостью в жире. Попав в СМ Ж, он уходит из нее очень медленно. В результате действие его и выведение могут быть очень различными и не связанными с уровнем в плазме. Длительную или даже короткую .эффективную анелгезию осуществить морфином трудно. Это один из тех препаратов, который больной, йены гыиающий дискомфорт, может вводить себе сам с помощью специального устройства. Доза в таком случае составляет от 60 до 200 мкг/кг. Если производится постоянная инфузия, то доза колеблется от 10 до 30 мкг/кг/час.
Очень популярным обезболивающим стал фен-танил. Он используется в широком диапазоне от
0,3 до 4 мкг/кг для снятия послеоперационной боли и очень легкой седатации. Фентанил может вводиться традиционно или путем самовведения больными. У детей клиренс этого наркотика выше, чем у взрослых/3
Налбуфин (нубаин) — смешанный наркотический агонист/антагонист, который, как показал опыт, очень эффективен d педиатрии для послеоперационного обезболивания.44 Мы применили этот препарат в послеоперационном периоде более, чем в 10 000 случаях в дозе 0,1—0,5 мг/кг и получили хороший результат в 95% случаев. Весьма высокий уровень седатации при использовании этого препарата сочетается с очень редким угнетением дыхания. У подростков он, по-видимо-му, не столь эффективен.
Как было упомянуто, существует много новых методов медикаментозного снятия боли Очин из наиболее популярных в детском возрасте — анел-гезия, управляемая пациентом (АУП). Больные в возрасте 6 лет и старше способны вводить лекарство сами с помощью специального инфузион-ного устройства. Доказано, что этот способ эффективен и безопасен. Мы его использовали более, чем у 300 пациентов, с прекрасной анелгезией
ЛИТЕРАТУРА
1. Roizen MF: Preopera live laboratory testing what is necessary? International Anesthesia Research Society Review Course Lectures. 1989, pp 29—35.
2. Leonard JV, Clayton BE, Colley JRT: Use of biochemical profile in Children’s Hospital: Results of two controlled trials. Br Med J 21:662—665, 1975.
3. Shuiman ST, ci al.: Prevention of bacterial endocarditis; a state-
в 99% наблюдений. Частота осложнений чрезвычайно низка. Менее, чем у 5% больных, отмечался зуд, и только в одном случае возникло угнетение дыхания.
У взрослых очень эффективное послеоперационное обезболивание достигается путем введения препаратов через эпидуральный катетер. По сравнению с АУП этот способ обеспечивает более надежное снятие боли, но связан со значительным числом осложнений. Эпидуральная анестезия может быть использована и у детей.45
Многие препараты включая наркотики, могут вводиться трансдермально с помощью специальной техники. Хотя фентанил в настоящее время применяется не так часто, но он является одним из препаратов, использование которого данным способом дает хорошие резутьтаты.
Еще один метод послеоперационного обезболивания — проводниковая анестезия, которая может быть специфически индивидуальной, например илиоингвинальная (подвздошнопаховая) или анестезия полового члена (пениальная). В то же время существуют общепринятые способы блокады больших проводящих путей, в частности спинальная и эпидуральная анестезия. При использовании илиоингвинальной или пениальной блокады боль уменьшается в 90% случаев.41' По нашему опыту, эти виды блокад наиболее эффективны у детей в возрасте до 6 мес. Однако дополнительное медикаментозное обезболивание в этой возрастной группе было необходимо почти у 40% больных.
У детей в возрасте до 6 мес отмечается стабильность деятельности сердечно-сосудистой системы, даже во время высокой энидуральной и спинальной анестезии, что делает зти методы вполне приемлемыми для интра- и послеоперационного обезболивания Дозы при каудальной блокаде для низкой поясничной и крестцовой локализации —
0,5 мл/кг, для низкого торакального уровня —
I мл/кг и для среднеторакалышго уровня — 1,25 мл/кг.4’ У взрослых энидуралыю вводимые комбинации местных анестетиков, наркотиков,48 или адренергических агонистов, подобных клофе-лину,49 обеспечивают очень эффективное послеоперационное обезболивание.
