Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
іїше одно осложнение, которое мы отмечали примерно у 3% детей в послеоперационной палате — это снижение сатурации, встречающееся, как правило, в тех случаях, когда ребенок поступает
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ 55
в послеоперационную палату в состоянии еще глубокого наркоза. У таких больных бывает трудно, по непонятным причинам, достичь адекватной сатурации (95%) без кислорода. В подобных ситуациях мы даем ребенку кислород, контролируем сатурацию в течение нескольких часов и, если состояние улучшается, ребенок выписывается, если нет — поступает на мочь в стационар.
ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
У детей, родившихся недоношенными, в последующем при амбулаторных операциях могу г отмечаться различные особенности и осложнения, не свойственные пациентам, родившимся в срок.17 Наибольшую опасность представляет апноэ, возникающее обычно в течение первых 12—18 часов после операции. Недостаточно понятно, какие факторы способствуют этому, но, вероятно, определенную роль играет незрелость нервной системы, особенно дыхательного центра ствола мозга, и недостаточное развитие мускулатуры диафрагмы, объясняющее быстро развивающуюся утомляемость.18 Все, кто занимался изучением проблем, связанных с амбулаторными операциями у недоношенных детей, ' сходятся в том. что это пациенты высокого риска в отношении послеоперационного апноэ, но расходятся во мнениях относительно возраста, к которому этот риск уже исчезает. Большинство исследователей считают, что к возрасту 44—46 недель после зачатия (гестационный возраст -f возраст после рождения) уже нет высокого риска апноэ и дети могут быть подвергнуты амбулаторному оперативному вмешательству. Однако существует и иное мнение — о небезопасности операций раньше, чем в возрасте 60 недель после зачатия.21 Сложно сделать какое-либо заключение на основании этих исследований в связи с очень разнообразным материалом у авторов, как в отношении возраста детей, так и характера операций, а также методов диагностики апноэ. Предпринимались попытки определить факторы риска, которые могли бы помочь в выявлении детей, склонных к апноэ. Мы проспективно анализировали течение периода новорожденности у 100 детей, родившихся недоношенными. Наличие у них в анамнезе апноэ или заболеваний легких, ио-видимому, должно предрасполагать к послеоперационному апноэ.23 К сожалению, небольшой материал в данном исследовании не позволяет сделать какие-либо серьезные выводы. Ни один из методов анестезии не обладает существенными преимуществами перед любым другим, хотя достаточно очевидно, что наибольшие достоинства присущи спинальной анестезии.23 Так же, как и никакие медикаментозные средства не могут предупредить эпизоды апноэ, хотя кофеин в этом плане в какой-то степени обнадеживает.
Споры продолжаются. Во многих учрежлениях тактику в большей степени определяют принятые установки, чем объективные фактические данные. Пока не будет получена достоверная дополнительная информация, разумно ограничить амбулатор-
ные оперативные вмешательства, проводя их у тех недоношенных детей, возраст которых после зачатия больше 44—46 недель. Недоношенных пациентов меньшего возраста целесообразно госпитализировать после операции и наблюдать в отношении апноэ в течение 18—24 часов, осуществляя мониторинг.
МОНИТОРИНГ
До 1960 г. интраоперационный мониторинг ограничивался неинвазивным измерением давления и частоты сердечных сокращений, катетеризация сердца к тому времени использовалась не более
10 лет, а интраоперационный инвазивный мониторинг был вообще в зачаточном состоянии. В середине 70-х годов некоторые ведущие детские анестезиологи продолжали считать, что в обычных случаях для мониторинга достаточно прекордиаль-ного стетоскопа.
В 1961 г. Dripps опубликовал данные о том. что 87% всех периоперационных летальных исходов связаны исключительно с медицинскими ошибками.26 Более того, около 80%, а возможно, даже все 100% этих ошибок могли быть предотвращены.27-29 Хотя это сообщение было шокирующим, однако автор не давал никаких специальных рекомендаций, не считая предупреждения о необходимости особой настороженности со стороны анестезиолога. Все более широкое внедрение сложных методов мониторинга относится к 70-м годам. Тем не менее повторное изучение причин «анестезиологических» смертей в 1978 г. показало, что 82% по-прежнему были связаны с допущенными ошибками и что более 50% этих ошибок явились следствием неопытности, поспешности, невнимательности или просто усталости анестезиолога.20
Наиболее частым фактором, являющимся причиной анестезиологических неудач, была интраопе-рационная гипоксемия.30 При дальнейшем изучении установлено, что частота падения сатурации ниже 90% во время анестезии отмечалась в 10— 50% наблюдений. При этом не имело значения, применялось ли общее обезболивание или местная анестезия с внутривенной седатацией.31 Эпизоды гипоксемии возникали даже при, казалось бы, безупречно проводимой анестезии. Однако серьезные осложнения, вплоть до летальных исходов, отмечались, как правило, в тех случаях, когда гнпоксемия была нераспознана или не лечилась соответствующим образом.
