Военная полевая хирургия - Трубников В.Ф.
ISBN 5-11-000754-3
Скачать (прямая ссылка):
Вследствие повторных повреждений грудной клетки, органов груди развиваются 1) смещение средостения, затрудняющее наполнение кровью сердца; 2) расстройства вентиляции в легком, приводящие к дефициту поглощения кислорода кровью; 3) дефект париетальной стенки груди, создающий сообщение между плевральной полостью и внешней средой. При этом каждое дыхательное движение сопровождается всасыванием и выталкиванием воздуха из полости груди, что, в свою очередь, обусловливает колебательные движения (баллотирование) средостения. Циркуляторные и дыхательные расстройства усугубляют друг друга.
Ранения перикарда и сердца могут сочетаться с ранениями легких или быть изолированными. По И. И. Грекову, зона возможного ранения сердца имеет следующие границы: сверху— II ребро, снизу — левое подреберье и подложечная область, слева — средняя подмышечная линия, справа — парастернальная линия (цит. по Е. А. Вагнеру, 1981). В зависимости от локализации, глубины и размеров повреждения раны сердца вызывают: 1) массивные, чаще внутриплевральные (до 2—2,5 л и более) кровотечения; 2) гемоперикард с последующей тампонадой сердца, если рана перикарда небольших размеров. При быстром скоплении в сердечной сумке 200 мл крови может произойти остановка сердечной деятельности. В случае медленного кровотечения при наличии в ней даже 400—500 мл крови сердечная деятельность может продолжаться. Кровотечение в полость перикарда не обязательно связано с проникающим ранением сердца. Источником кровотечения могут быть поврежденные венечные сосуды или их мелкие мышечные ветви.
Симптомы при проникающих ранениях груди складываются из явлений, зависящих от повреждений стенки груди, ее внутренних органов (легкие, сердце, сосуды), и от тех патологических состояний, которые связаны с развитием пневмоторакса, баллотированием и смещением средостения, нарушением проходимости трахеобронхиального дерева и т. д.
В зависимости от характера повреждений в клинической картине огнестрельных ранений груди может доминировать: 1) острая респираторная недостаточность: цианоз, нарушение ритма дыхания, беспокойство; 2) острая кровонотеря (картина геморрагического шока); 3) синдром тампонады сердца — крайне тяжелое состояние, цианоз, сопровождающийся набуханием яремных вен, низким АД, приглушением сердечных тонов.
192
Частные признаки (симптомы) огнестрельных ранений груди
1. Раны расположены в области грудной клетки — при наличии входного и выходного отверстий следует мысленно восстановить путь снаряда и предположить возможные повреждения внутренних органов.
2. Подкожная эмфизема, кровохарканье, тимпанический звук при пневмотораксе и тупость при гемотораксе являются указанием на проникающее ранение груди. Кровохарканье— первый и достоверный признак повреждения легкого. В войсковом районе этот симптом встречается в 80—85 % всех проникающих ранений груди. При гемотораксе раненые жалуются на одышку, зависящую от выключения функции сдавленного легкого, смещения средостения, и боли, иррадирующие в подреберье на стороне повреждения груди. Диагностика закрытого, тем более открытого пневмоторакса, не вызывает затруднения. Раненые с клапанным (нарастающим) пневмотораксом имеют характерный вид. Они стараются сидеть, так как в лежачем положении одышка усиливается. Лицо бледное, с синюшным оттенком. Вены на шее и лице могут набухать. Резко выражена и нарастает подкожная эмфизема, так как воздух под давлением из плевральной полости поступает через рану в подкожную клетчатку груди и распространяется на шею, противоположную сторону груди и туловища.
Если ранена медиастинальная плевра, то воздух проникает в клетчатку переднего средостения, сдавливает вены переднего средостения, что приводит к тяжелым расстройствам кровообращения.
Раненые с подозрением на нарастающий пневмоторакс нуждаются в неотложном оперативном вмешательстве, поэтому подлежат эвакуации с МПП в первую очередь, а в ОМедБ должны срочно направляться в операционную.
Торакоабдоминальные ранения. Любая рана, располагающаяся спереди и справа ниже IV и слева ниже V межреберного промежутка, а сзади между VIII и XI ребрами, должна вызывать подозрение на одновременное повреждение груди и какого-либо поддиафрагмаль-но расположенного органа. При ранении, локализующимся справа, нужно думать о ранении груди и печени, слева — возможно сочетание раны груди и селезенки либо селезеночного угла толстой кишки. При локализации раны сзади возможно ранение груди и почек. Торакоабдоминальные ранения относятся к очень тяжелым. Они увеличивают смертность вдвое.
Общие принципы оказания медицинской помощи
при огнестрельных ранениях груди
На каком бы этапе медицинская помощь не оказывалась, она базируется на выполнении четырех условий, направленных на устранение механических причин, нарушающих вентиляцию легких и улучшающих гемодинамику. Первое из них — восстановление целостности и регидности стенки груди. Примером простейшего способа реализации этой задачи является наложение окклюзионной повязки при открытом
