Детские инфекционные болезни. Для врачей всех специальностей - Самарина В.Н.
ISBN: 978-5-699-30201-7
Скачать (прямая ссылка):
Для распространенной формы дифтерии миндалин характерна умеренная интоксикация, распространение фибринозных пленок за пределы миндалин, их утолщение, симптом кровоточивости. Регионарные лимфоузлы увеличены до 1,5-2 см, умеренно болезненны. Отека шейной клетчатки не наблюдается.
Особенностью настоящего времени является относительно вы-
79
сокий удельный вес тяжелых (токсических) форм дифтерии миндалин при невысокой общей заболеваемости дифтерией.
В клинической картине этой формы заболевания различают начальный период и период полного развития клинических проявлений болезни. Начальный период длится от нескольких часов до 2 суток и характеризуется повышением температуры тела до 39—40°С, появлением выраженного токсикоза с первых часов заболевания, который проявляется резкой бледностью кожных покровов, повторной рвотой, болями в горле при глотании и в животе.
При осмотре ротоглотки выявляется яркая гиперемия СЛИЗИСТЫХ оболочек и отек небных миндалин, дужек, маленького язычка, мягкого неба. Дыхание через рот затруднено, голос приобретает носовой оттенок (гнусавый голос). Регионарные лимфатические узлы увеличены до 2-3 см и более, при пальпации болезненные.
Через 12-15 часов от начала заболевания на миндалинах появляются налеты в виде нежной паутинообразной сетки, которые легко снимаются тампоном, но через 1-2 часа вновь появляются на этом же месте. Довольно быстро, в течение нескольких часов, налеты пропитываются фибрином, утолщаются, становятся плотными. Снять их уже удается с трудом, а на их месте остается кровоточащая поверхность. Пленки быстро приобретают характерный вид: серовато-белого или грязно-серого цвета, фибринозного характера (тонут в воде, не растираются на стекле), крепко спаяны с подлежащими тканями, имеют блестящий вид и четкие края, нависая на миндалинах. Налеты обладают способностью быстро увеличиваться и распространяться за пределы миндалин, приобретая складчатый характер.
Отек миндалин и мягкого неба является ранним признаком тяжелой (токсической) формы дифтерии. При осмотре следует различать гипертрофию миндалин и отек. При гипертрофии миндалин поверхность их сохраняет свою рельефность, бугристость, они видны из-за дужек, язычок не изменен. При отеке миндалин наблюдается сглаженность рельефа, слияние с отечными тканями дужек и мягкого неба.
Одновременно с распространением пленок может возникнуть отек подкожной клетчатки шеи над регионарными лимфатическими узлами. Распространение отека подкожной клетчатки от лимфатических узлов на шею обычно происходит со второго дня болезни и сви-
80
детельствует о переходе заболевания в период полного развития клинических проявлений.
В этом периоде болезни наблюдается соответствие общих и мес-тных проявлений. Отмечается выраженная адинамия и вялость, голодная боль, нарушение сна, в очень тяжелых случаях - бред. Выражена резчайшая бледность кожных покровов, цианоз губ и слизи-стых/Кровяное давление снижено, пульс частый, слабый, диурез снижен.
Болезненность в горле при глотании незначительная или отсутствуем ребенок может принимать даже твердую пищу. Гиперемия миндалин незначительная, с синюшным оттенком, тусклая. Нарастает отек мягких тканей ротоглотки с распространением и на твердое небо. Образовавшиеся фибринозные налеты продолжают утолщаться, грубеют, сохраняют тенденцию к распространению.
Отек подкожной клетчатки шеи прогрессирует и служит одним из основных критериев в оценке степени тяжести дифтерии. Его выраженность с обеих сторон может быть неодинакова. В любом случае нельзя оценивать наличие и степень отека только визуально, его необходимо активно выявлять. Для этого следует обращать внимание на сглаженность шейных складок, яремной и надключичной ямок, а также учитывать пальпаторные данные. О наличии отека будет свидетельствовать выскальзывание кожной складки, взятой между пальцами, а также толщина ее складки на симметричных участках шеи. Отечная клетчатка обычно безболезненная, тестообразной консистенции, при поколачивании дрожит в пределах границ отека — симптом «желе». Цвет кожи над отеком не изменен и только при геморрагической форме он может приобретать розовый оттенок за счет кровоизлияния в подлежащие ткани.
Токсический отек может распространяться на лицо до скуловых дуг, сзади на шею до сосцевидных отростков и даже на спину, спереди до грудины. Сопоставляя местные и общие проявления токсикоза, складывается объективная картина заболевания.
Необходимо отметить, что тяжелая (токсическая) дифтерия миндалин иногда сочетается с дифтерией носоглотки. Клинически это характеризуется наличием фибринозных пленок на перегородке носа и на глоточной миндалине. При этом из носа будет выделяться сукровичная жидкость, разъедающая кожу, носовое дыхание значительно затруднено, определяется гнусавый оттенок голоса.
Периферические заднешейные и затылочные лимфатические узлы
81
значительно увеличены, болезненные, плотные. Может отмечаться напряжение мЬшщ шеи.
Особенностью этой комбинированной формы дифтерии является большая поверхность слизистой оболочки, пораженной фибринозным воспалением, что благоприятствует всасыванию дифтерийного токсина и усилению симптомов интоксикации. Если это не учитывать при проведении специфической терапии, то в дальнейшем у таких больных могут развиться более тяжелые осложнения.
