Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
123
рассеянные по всей толстой кишке, постепенно увеличиваются. Их размер колеблется от величины булавочной головки до 3—4 см в диаметре. Язвы располагаются группами или поодиночке, часто в поперечном направлении, поэтому ширина их превышает длину. Язвы в период их наибольшего развития имеют приподнятые, неровные, фестончатые, подрытые края с некротизированным участком в центре. Дно язв “сальное". желто-зеленого цвета в центре. В случае присоединения вторичной бактериальной инфекции и развития гангренозного воспаления, дно язвы приобретает грязно-темный цвет. Язвы окружены воспалительным валиком, однако обширные воспалительные изменения вокруг язв в неосложенных случаях чаше отсутствуют и окружающая слизистая имеет обычный вид. В течение болезни могут возникать новые, свежие язвы по соседству со старыми, уже рубцующимися. Наличие язв на различных стадиях развития характерно для кишечного амебиаза. Язвы могут захватывать и ближайшие от баугиниевой заслонки участки тонкой кишки. При слиянии язв образуются обширные язвенные некротические поля диаметром в несколько сантиметров. В отделяемом язв содержатся вегетативные формы амебы с фагоцитированными эритроцитами. При глубоких изъязвлениях могут возникать кишечные кровотечения. Проникновение амеб в ткань кишечника сопровождается экссудацией, тромбозом капилляров, круглоклеточной инфильтрацией, утолщением и уплотнением кишечной стенки. Заживление язв начинается с периферии и при небольших размерах происходит их полное заживление. При обширных язвах образуются рубцы. Заживление и рубцевание язв иногда приводит к стенозу толстой кишки с развитием частичной и даже полной непроходимости. При наличии значительных очагов поражения развивается колит, стенка кишки истончается, становится дряблой, что способствует возникновению перфораций с последующим развитием осумкованного или диффузного перитонита с образованием спаек толстой кишки с сальником, петлями тонкой кишки, другими органами. В кишечнике могут возникать полипы, а также аме-бомы — опухолевидные кисты в стенке толстой кишки, богатые грануляционной тканью с обилием фибробластов и эозинофилов. Амебомы нередко симулируют злокачественные опухоли. В толще амебом могут возникать микроабсцессы, очаги фиброза. Толстая кишка, особенно при тяжелом амебиазе, поражается на всем протяжении (у 95% умерших), но больше других отделов поражается слепая и восходящая часть ободочной кишки, нередко процесс развивается в червеобразном отростке; второе место по частоте локализации язв занимают сигмовидная и прямая кишка. В отличие от бактериальной дизентерии, для которой более типично поражение левой части толстой кишки (левосторонний колит), при амебиазе более часто встречается правосторонний колит.
Всасывание продуктов распада некротизированных тканей ведет к интоксикации, но вследствие сегментарного характера и медленного поражения кишечника, она не всегда достигает значительной степени. Из абсцессов, локализованных в верхнем отделе толстого кишечника, тканевые формы амеб и другая микрофлора по системе воротной вены может проникать в печень и вызывать образование вторичных абсцессов. располагающихся чаще в верхнем квадранте правой доли ближе к диафрагме или нижней поверхности органа. В крупных абсцессах внеш-
124
ней их зоной является здоровая ткань печени, в средней зоне паренхима разрушена, но сохранена строма и стенка абсцесса представляется “лохматой", в центре абсцесса находится зона полного некроза. При длительном существовании абсцесса образуется толстая капсула, содержимое приобретает желтоватый цвет с гнилостным запахом. Абсцессы в печени встречаются в 30—40% всех случаев амебиаза. Абсцессы в печени чаше мелкие, плотные, белого цвета, однако при их увеличении содержимое становится студенистым, слизевидным, желтого цвета, а в крупных абсцессах гной приобретает красно-коричневую окраску. Тканевые формы амеб, находясь в стенке кишки, могут разрушать мелкие сосуды, проникать в кровеносное русло и заносится током крови в различные органы. Гематогенная диссеминапия амеб вызывает внеки-шечный амебиаз. Так возникают амебные абсцессы легких, головного мозга, реже желудка, селезенки, почек, сердца и т. д. В легких очаги поражения чаще локализуются в нижней или средней доле правого легкого. Иногда образуются печеночно-бронхиальные свищи. После перенесенного острого кишечного амебиаза развивается кратковременный, мало напряженный иммунитет.
Клиника
Комитет экспертов ВОЗ (1970) порекомендовал различать следующие 3 основные формы амебиаза: 1) кишечный амебиаз, 2) внекишеч-ный амебиаз, 3) кожный амебиаз.
Кишечный амебиаз
Кишечный амебиаз (амебная дизентерия) — наиболее частая клиническая форма амебиаза. Продолжительность инкубационного периода установить бывает трудно, а подчас и невозможно. Чаше он продолжается от нескольких дней — 1—2 нед до 3 мес и больше. Заболевание начинается преимущественно постепенно и может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Самочувствие и состояние заболевших длительное время остается удовлетворительным. В случае острого начала амебиаз напоминает бактериальную дизентерию. Продромальный период выражен нечетко — у больных появляются недомогание, головная боль, снижение аппетита, разлитые неопределенные боли в животе, учащенный жидкий стул 3—5 раз в сутки с неприятным запахом. С. развитием болезни стул учащается до 10—15—20 раз в сутки. Испражнения вначале носят каловый характер, полуоформленные или жидкие, затем к ним примешивается слизь, количество которой все больше увеличивается. Со временем появляется и кровь, которая пропитывает слизь и последняя принимает красноватый оттенок, напоминая "малиновое желе”. Стул принимает вид студенистой слизи, окрашенной кровью или пронизанной прожилками крови. Иногда каловый характер стула сохраняется, но в испражнениях появляются комочки кровянистой слизи или слизи без крови — "лягушачья икра”. Испражнения становятся клейкими, прилипают ко дну судна. В остром периоде амебиаза у больных появляются резкие схваткообразные боли в жи-
