Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Возбудителем гнойных процессов на пальцах и кисти в подавляющем большинстве случаев является золотистый стафилококк. Внедрение инфекционных возбудителей в ткани происходит чаще всего через мелкие колотые ранки, наносимые гвоздем, проволокой, щепкой, стеклом и т. д.
Особое значение имеет попадание в кожу мелких инородных тел — «заноз» (куски щепки, стекла, металлической стружки). Часто микробы проникают в ткани через трещины огрубевшей кожи, заусеницы, инфицированные мозоли.
В дальнейшем в месте внедрения патогенной микрофлоры развивается воспалительный процесс и нагноение. При этом гнойный экссудат не прорывается через кожу наружу, а обычно распространяется вглубь, что связано с особенностями строения тканей пальцев и кисти.
2. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ
Особенности анатомического строения подкожной клетчатки, кожи и сухожильных влагалищ пальцев и кисти обусловливают весьма своеобразное течение здесь воспалительных процессов. Речь идет об анатомических особенностях ладонной поверхности, так как кожа и подкожная клетчатка на тыле пальцев мало отличаются от таковых в других областях тела и гнойные процессы здесь не характеризуются какими-то особыми чертами.
Возникающие на тыльной поверхности абсцессы, фурункулы, нагноившиеся раны лечатся по обычным для этих заболеваний правилам.
Основные анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти следующие.
1. Кожа на ладонной поверхности отличается прочностью, толщиной и малой растяжимостью, в результате чего гнойному очагу чрезвычайно
510
Общая хирургия
трудно спонтанно прорваться наружу. Толщина кожи, особенно у лиц физического труда, значительно маскирует классические признаки гнойного воспаления.
2. Подкожная клетчатка на ладонной поверхности пальцев разделена на отдельные ячейки фиброзными перемычками, фиксирующими кожу к надкостнице или к апоневрозу.
Во-первых, это ведет к тому, что гнойник в подкожной клетчатке не склонен распространяться вширь, но легко распространяется вглубь. Во-вторых, при возникновении в замкнутых ригидных ячейках воспалительного процесса (инфильтрат, экссудация) ткани в объеме существенно не увеличиваются (припухлость выражена мало), зато в них резко повышается давление, что ведет к сдавлению нервов (выраженный болевой синдром) и сосудов (ишемия тканей, омертвение клетчатки).
3. Сухожильные влагалища сгибателей II, III и IV пальцев начинаются от оснований ногтевых фаланг и заканчиваются на уровне головки соответствующей пястной кости, располагаются изолированно друг от друга и от синовиальных сумок предплечья. Сухожильное влагалище сгибателя I пальца сообщается с лучевой, а V пальца — с локтевой синовиальной сумкой. Таким образом, при развитии здесь гнойного процесса возможно его распространение на глубокое клетчаточное пространство предплечья (пространство Пирогова — Парона). Сухожильные влагалища I и V пальцев в 10-15% случаев сообщаются между собой, что может привести к соответствующему распространению гнойного процесса (так называемая И-образная флегмона).
4. Питание сухожилий осуществляется сосудами, проходящими в его брыжеечке, которая может сдавливаться при накоплении во влагалище экссудата. Поэтому при позднем дренировании сухожильного влагалища часто развивается некроз сухожилия.
5. Обильная чувствительная иннервация ладонной поверхности паль-цев, являющейся основным органом осязания, способствует возникновению мучительных болей при развитии воспалительного процесса, несравнимых с болями при гнойных заболеваниях другой локализации.
6. Лимфатические сосуды с ладонной поверхности направляются на тыльную, поверхность пальцев и кисти, где нередко развивается выраженный отек рыхлой подкожной клетчатки.
7. Пальцы и кисть очень хорошо кровоснабжаются, здесь находится большое количество функционально важных образований (двигательные и чувствительные ветви нервов, магистральные сосуды, суставы, сухожилия), поэтому операции обычно производят под жгутом, чтобы кровотечение не мешало идентифицировать миниатюрные образования. Кроме того, необходимы точные знания расположения отдельных сосудов и нервных стволов для избежания их ятрогенного повреждения.
Глава 12. Хирургическая инфекция
511
3. ПАНАРИЦИЙ
ПАНАРИЦИЕМ называют острые гнойные процессы, локализующиеся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя и околоногтевого валика, а также в костях и суставах пальцев.
В то же время лагноения, возникающие в мягких тканях тыльной поверхности пальцев (кроме области ногтя), к панарициям обычно не относят.
(1) КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от локализации гнойно-некротического процесса выделяют следующие виды панариция (рис. 12.9): кожный, подкожный, околоногтевой, подногтевой, сухожильный, костный, суставной, пандактилит. При этом первые четыре вида считают поверхностными формами панариция, а остальные — глубокими. При поверхностных формах, в отличие от глубоких, общие симптомы обычно выражены умеренно, а лечение ограничивается местными мероприятиями.
Рис. 12.9 Виды панариция
