Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
в) Лечение
Основная цель лечения при хроническом остемиелите — ликвидация очага гнойно-деструктивного процесса в костной ткани. Для этого необходимо комплексное воздействие, сочетающее радикальное хирургическое вмешательство с целенаправленной антимикробной терапией, дезинтоксикацией и активацией иммунных сил организма.
Операция показана всем больным, страдающим хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии или обострения, у которых на рентгенограммах определяется очаг деструкции кости.
При радикальном хирургическом вмешательстве производится иссечение всех свищей после предварительного окрашивания их метиле-новой синью. После этого осуществляется трепанация кости с раскрытием остеомиелитической полости на всем протяжении, секвестрэк-томия, удаление из полости инфицированных грануляций и гноя, а также внутренних стенок полости до нормальной, неизмененной костной ткани. В область трепанированной кости устанавливают дренажи и ушивают рану. Наилучшим видом дренирования является проточно-промывное.
При наличии большого по объему повреждения кости важным этапом хирургического лечения является пластика костной полости. Самым распространенным методом является пластика мышечным лоскутом на питающей ножке из прилегающих мышц. Реже применяется жировая пластика, костная пластика (консервированной деминерализованной костью, аутокостью), использование васкуляризированных тканевых лоскутов, металлов с памятью (никелид-титан) и др.
г) Атипичные формы хронического остеомиелита
В некоторых случаях гематогенный остеомиелит сразу протекает как хронический процесс.
Выделяют три основные, так называемые атипичные формы первично-хронического остеомиелита.
Абсцесс Броди
Образуется ограниченный некроз губчатого вещества кости (чаще в проксимальном отделе болыпеберцовой кости) с формированием абсцесса, выявляемого рентгенологически. Лечение заключается в трепанации
Глава 12. Хирургическая инфекция
503
полости и дренировании (мышечная пластика применяется редко лишь при больших размерах абсцесса).
Склерозирующйй остеомиелит Гарре
Остеомиелит характеризуется подострым, вялым течением, флегмоны и свищи практически не возникают, а превалируют склеротические изменения пораженной кости (обычно поражаются длинные трубчатые кости), выявляемые рентгенологически. На фоне склероза отмечаются очаги деструкции кости. Лечение обычно консервативное. Лишь при больших очагах некроза показано хирургическое вмешательство.
Альбуминозный остеомиелит Оллье
Патогенез этого заболевания не совсем ясен. В очаге воспаления не наступает образования гнойного экссудата — отмечается скопление серозной, богатой альбумином жидкости (вероятно, из-за низкой вирулентности микрофлоры). При этом общие симптомы выражены весьма умеренно. Секвестрация костной ткани происходит редко и медленно. Обострение процесса может быть связано с вторичным присоединением гнойной инфекции. Лечение хирургическое, как и при банальном хроническом гематогенном остеомиелите.
д) Осложнения хронического остеомиелита
Основными осложнениями хронического остеомиелита являются:
¦ Деформация длинных трубчатых костей.
¦ Анкилозы суставов.
¦ Патологические переломы, ложные суставы, несросшиеся переломы, дефекты костей.
¦ Малигнизация стенок остеомиелитических свищей.
¦ Амилоидоз внутренних органов.
2. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Посттравматический остеомиелит представлен различными по происхождению формами:
1. Собственно посттравматический остеомиелит.
2. Огнестрельный остеомиелит.
3. Послеоперационный остеомиелит.
(1) СОБСТВЕННО ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
При открытых переломах нагноение мягких тканей с последующим развитием оотеомиелита является наиболее серьезным осложнением.
Причинами его развития являются микробное загрязнение раны, неадекватность оперативного вмешательства и последующего лечения.
504
Общая хирургия
Опасность возникновения остеомиелита возрастает при интрамедулляр-ном металлоостеосинтезе и дефектах иммобилизации.
Клиническая картина. Нагноение раны и образование остеомиелита при открытых переломах сопровождается кратковременным повышением температуры, лейкоцитозом. После раскрытия раны и дренирования воспалительный процесс отграничивается.
Обострение заболевания у больных посттравматическим остеомиелитом протекает с менее выраженной клинической картиной, что связано с ограниченным поражением кости в зоне открытого перелома.
Кроме свищей отмечается патологическая подвижность, укорочение конечности, угловая деформация.
На рентгенографии выявляются остеопороз в области перелома, изъе-денность концов кости, мелкие очаги деструкции с секвестрами.
Лечение в острой фазе заключается в тщательной санации и адекватном дренировании гнойной раны с обязательной общей антибиотикоте-рапией и дополнительной иммобилизацией.
• При посттравматическом остеомиелите и формировании несросше-гося перелома наряду с санацией тканей в зоне перелома методом выбора является внеочаговый остеосинтез (наложение аппарата Или-зарова).
В случае хронизации процесса при наличии в кости очагов деструкции показано оперативное лечение, заключающееся в иссечении свищей, трепанации костной полости, удалении секвестров и проточно-промывном дренировании. В подавляющем большинстве случаев необходимо удалить металлоконструкцию, поддерживающую воспалительный процесс.
