Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
3. Стадия гнойного расплавления — лечение осуществляется по принципу лечения гнойной раны.
Следует отметить, что значительно легче пролежни предупредить, чем лечить.
Осложнения могут возникнуть и в других системах. Основной задачей в послеоперационном периоде является их своевременное выявление и лечение.
¦ Основные этапы обследования
• История болезни
хирургического больного
• Дополнительные
методы исследования
• Алгоритм обследования
ОБСЛЕДОВАНИЕ
ХИРУРГИЧЕСКОГО
БОЛЬНОГО
Глава 10 ОБСЛЕДОВАНИЕ
ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
^Обследование больного любого профиля — сложный творческий процесс, цель которого заключается в постановке основного диагноза, а также в выяснении особенностей состояния всех органов и систем пациента. Обследование хирургических больных наряду с общими принципами имеет и свои особенности. Эти особенности обусловлены характером значительной части хирургических заболеваний — их быстротечностью и возможностью развития грозных осложнений, что требует быстрой постановки диагноза и проведения лечебных мероприятий. Кроме того, следует учитывать и особенности самого хирургического метода лечения (наличие раны и других локальных патологических изменений).
Для схематичности все обследование хирургического больного можно разделить на несколько частей (этапов). Разделение это весьма условно и преследует в большей степени методические цели, так как позволяет систематизировать данные, получаемые при обследовании больных, облегчить постановку диагноза и избежать просмотров и диагностических ошибок.
/ этап — первичный осмотр больного. // этап — дополнительное обследование больного. IIIэтап — динамическое наблюдение за больным. IV этап — постановка окончательного диагноза.
Первичный осмотр больного заключается в том, что врач выясняет субъективные (со слов пациента) и объективные (определяемые самим врачом) особенности состояния пациента. На основании этих данных устанавливается предварительный диагноз. Результатом осмотра является написание так называемого приемного статуса — основы истории болезни пациента.
Основные разделы и правила написания истории болезни будут рассмотрены ниже.
План дополнительного обследования определяется на основании предварительного диагноза с учетом особенностей, выявленных при первичном осмотре.
368
Общая хирургия
Динамическое наблюдение за больным позволяет уточнить основной диагноз, подтвердить или отвергнуть предварительные суждения по поводу состояния органов и систем пациента.
Формулирование окончательного диагноза осуществляется на основании предварительного диагноза с учетом дополнительных данных, полученных при обследовании больного и динамическом наблюдении.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ХИРУРГИЧЕСКОГО
БОЛЬНОГО
Написание истории болезни — одно из важнейших мероприятий в исследовании больного. Правильное выполнение этого процесса позволяет точнее поставить основной диагноз, выявить сопутствующие заболевания, способствует тому, чтобы никакие мелочи не ускользнули от внимания лечащего врача. Порой именно эти «мелочи» влияют на результат лечения, а их недооценка может вызывать серьезные осложнения, создавать ятрогенные ситуации. История болезни — основа постановки диагноза. Что же это такое?
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ — систематизированное изложение субъективных и объективных фактов, имеющих отношение к состоянию здоровья пациента как в прошлом и настоящем, так и в будущем.
Для системного изложения выделяются следующие основные разделы истории болезни:
¦ паспортная часть,
¦ жалобы,
¦ история развития заболевания,
¦ история жизни,
¦ объективное исследование больного,
¦ предварительный диагноз.
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Паспортная часть истории болезни обычно заполняется медицинской сестрой в приемном покое лечебного учреждения. При этом данные получают непосредственно от больного, его родственников и из соответствующих документов (паспорт, удостоверение личности и пр.).
В паспортной части истории болезни должны быть отражены следующие пункты:
¦ фамилия, имя, отчество больного,
¦ возраст,
¦ профессия,
¦ место жительства,
Глава 10. Обследование хирургического больного
369
¦ дата и час поступления,
¦ кем направлен больной,
¦ диагноз направившего учреждения.
Особенно большое клиническое значение имеют последние разделы паспортной части. Дата поступления и диагноз направившего учреждения позволяют хотя бы ориентировочно определить тяжесть состояния пациента, характер заболевания (хирургическое, урологическое, гинекологическое и пр.) и срочность оказания лечебных мероприятий. Абсолютно ясно, что при диагнозе направления: «профузное желудочное кровотечение, геморрагический шок II ст.» больному требуется экстренная хирургическая помощь. В то же время диагноз направления «аденома предстательной железы», например, означает, что больного должен осмотреть уролог, но срочности в этом нет, так как его состоянию в настоящее время ничто не угрожает. Такая оценка, безусловно, является приблизительной, но при большом количестве поступающих в стационар больных она значительно упрощает работу медицинского персонала и обеспечивает своевременность и качество оказываемой помощи.
