Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
ф. и. о.
Анестезиолог____
ф. и, о.
Вид обезболивания______
Описание операции:
Доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей). Описание патологических изменений, обнаруженных при операции. Операционный диагноз. Наименование операции и подробное описание хода ее выполнения. Проведен ли гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране. Контрольный счет марли и инструментов. Завершение операции (вид швов, повязка).
Описание удаленного макропрепарата.
Подпись хирурга
382
Общая хирургия
в) Дневники наблюдения
Дневники наблюдения составляются ежедневно. Изложение данных исследований проводится по системам. Наибольшее внимание следует уделить описанию той системы и тех органов, которые повреждены или могут быть повреждены при данном патологическом процессе.
Описываются все выявленные патологические симптомы и сопоставляются с результатами, полученными ранее.
У больных в послеоперационном периоде ежедневно следует считать пульс, измерять артериальное давление, выслушивать сердце, легкие, особенно нижние отделы (возможность послеоперационной пневмонии). Нужно проводить пальпацию живота, следить за тем, нет ли признаков перитонита, следить за функцией кишечника (отхождение газов, стул), мочеиспусканием. Указывают состояние повязки. Следует описать перевязку: состояние раны и что сделано при перевязке. Ниже представлена схема дневника наблюдения.
Дневник наблюдения
1 Дата г°у Г в Текст дневника Назначения
I ; | : 1 1 | ! 1 1 | 1 1 1 ' 1 1 1 1 1 1 : ! 1 1 ; 1 ! г 1 | | 1 1 1 ! : | 1 1 1 1 1 1 Жалобы — самочувствие, физиологические отправления. Общее состояние. Пульс, АД, изменения во внутренних органах и в области заболевания. Перевязка. Состояние повязки. Характер и количество отделяемого из раны. Описание раны (форма, размеры, грануляции, некрозы). Состояние окружающих ткаией (отек, цвет и т. д.). Что сделано при перевязке. Режим, диета. Исследования: ¦ анализы мочи, крови, рентгеновские, эндоскопические исследования и пр. Лекарственные назначения. Процедуры. Подготовка к операции и специальным методам исследования. Подпись
г) Эпикриз
В эпикризе указывается краткое содержание истории заболевания, приводятся все данные, на основании которых был поставлен диагноз. Кратко обосновывается необходимость оперативного вмешательства с указанием даты и его характера, подчеркиваются особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раны), отражается эффективность примененных методов лечения (консервативных и хирургических). В эпикризе должны быть указаны рекомендации по дальнейшему лечению и прогноз течения заболевания.
Глава 10. Обследование хирургического больного
383
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
План обследования (вид, объем и порядок применения дополнительных методов исследования) составляется после постановки предварительного диагноза. Его цель — максимально точно поставить клинический диагноз.
1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
При обследовании хирургического больного следует определиться в решении трех основных проблем:
¦ срочность обследования,
¦ рациональный объем обследования,
¦ последовательность применения диагностических методов. Прежде чем говорить об этих принципах, хотелось бы напомнить
классические правила дополнительного исследования пациента, выдвинутые отечественным терапевтом И. А. Кассирским:
¦ никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни,
¦ если опасное исследование можно заменить менее опасным или совсем безопасным без ущерба для результативности, надо сделать это,
¦ следует помнить о противопоказаниях к тем или иным опасным инструментальным исследованиям.
(1) РЕШЕНИЕ ВОПРОСА О СРОЧНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ
В зависимости от характера заболевания и тяжести состояния больного обследование может проводиться в срочном и плановом порядке.
Срочное применение диагностических методов необходимо при таких патологических процессах, как кровотечение различной этиологии, острые заболевания органов брюшной полости, острые гнойные заболеваниях, травмы и т. д. В этих случаях дополнительные методы необходимы для уточнения тактики в плане оказания срочных лечебных мероприятий. Потребность в применении методов обследования может возникнуть в любое время суток, поэтому ряд основных вспомогательных служб в хирургическом стационаре работает круглосуточно (лаборатория, рентгеновский кабинет, эндоскопический кабинет, кабинет ультразвуковой диагностики). В связи с лимитом времени, отведенного на диагностику, в таких случаях выполняются лишь основные дополнительные методы, без данных которых невозможно решить вопросы
