Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
Следует отметить, что на стандартных бланках клинической истории болезни, утвержденных МЗ и МП России, на лицевую страницу истории предусмотрено вынесение диагноза при поступлении больного, клинического диагноза и заключительного диагноза с указанием основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний, а также даты и характера выполненной хирургической операции, сведений о группе крови и резус-факторе и о непереносимости лекарственных препаратов. В последнее время на первую страницу истории болезни выносят и данные страхового полиса (его номер и название страховой компании, выдавшей документ).
Все дальнейшие разделы истории болезни могут быть условно разделены на две части:
¦ субъективная (жалобы, история заболевания и история жизни),
¦ объективная (объективное исследование больного и данные дополнительных методов исследования).
Субъективная часть истории болезни заполняется на основании ответов больного на задаваемые вопросы, объективная же состоит из симптомов и параметров, определяемых непосредственно врачом.
2. ЖАЛОБЫ
Субъективная часть истории болезни начинается с выяснения жалоб — того, что беспокоит пациента в момент осмотра врачом. Во время сбора жалоб от врача требуется внимание и чуткость к больному. Кроме того, для выяснения всех необходимых особенностей заболевания нужно иметь определенный навык: знать, какие вопросы задавать, чему уделить повышенное внимание, а что пропустить и т. д. Всегда необходимо направлять беседу в нужное русло, не позволяя больному уходить в сторону от темы разговора, оставаясь при этом предельно внимательным
370
Общая хирургия
и тактичным к пациенту, что позволит добиться максимальной откровенности больного. Все это касается не только сбора жалоб, но и всей субъективной части истории болезни.
Все жалобы условно можно разделить на две группы:
¦ основные жалобы,
¦ опрос по системам и органам.
(1) ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ
После вопроса больному о его жалобах он излагает свои ощущения непосредственно в момент осмотра или ощущения, характерные в принципе для настоящего его состояния.
Основные жалобы — это те, которые связаны с развитием основного заболевания.
Среди основных жалоб выделяют три группы:
¦ жалобы на боли,
¦ жалобы общего характера,
¦ жалобы, связанные с нарушением функции органов.
а) Жалобы на боли
При жалобах на боли уточняются:
¦ локализация боли,
¦ иррадиация (место отражения боли),
¦ время появления (днем, ночью),
¦ длительность (постоянные, периодические, приступообразные),
¦ интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, работе),
¦ характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая и т. д.),
¦ причина, вызывающая боль (определенное положение тела, движение, дыхание, прием пищи, нервное состояние и т. д.),
¦ сопутствующие боли явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т. д.),
¦ изменение при боли общего состояния (слабость, потеря сна, изменение аппетита, раздражительность и т. д.).
Все перечисленные параметры крайне важны, так как позволяют дифференцировать болевой синдром при разных заболеваниях.
Так, например, тупые ноющие боли в эпигастрии без иррадиации, возникающие ночью или натощак, характерны для неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки. Иррадиация таких болей в спину свидетельствует обычно о развитии осложнения: пенетрации язвы в головку поджелудочной железы. В то же время возникновение болей в эпигастрии не натощак, а после еды свидетельствует о локализации язвы не в двенадцатиперстной кишке, а в желудке.
Другой пример. Боли в правой половине живота могут быть вызваны различными заболеваниями многих расположенных здесь органов (печень, поджелудочная железа, выходной отдел желудка, часть двенадцатипер-
Глава 10. Обследование хирургического больного
371
стной кишки, петли тонкой кишки, червеобразный отросток, слепая, восходящая кишка и часть поперечноободочной, правая почка и пр.). Однако тщательное выяснение особенностей болевого синдрома позволяет заподозрить именно приступ желчнокаменной болезни (приступы болей в правом подреберье с иррадиацией в плечо или ключицу, возникающие после приема жирной и жареной пищи), почечной колики (сильные боли в правой половине живота с иррадиацией в спину и промежность, не дающие больному находиться в состоянии покоя: он мечется от болей, не может найти положения, в котором бы ему стало легче) и так далее.
б) Жалобы общего характера
Жалобы общего характера могут быть на:
¦ слабость,
¦ недомогание,
¦ повышенную утомляемость,
¦ плохой аппетит,
¦ плохой сон,
¦ похудание,
¦ головную боль,
¦ снижение работоспособности.
Выяснение жалоб общего характера не только позволяет уточнить характер заболевания, но и способствует оценке общего состояния пациента.
в) Жалобы, связанные с нарушением функции органов
Жалобы, связанные с нарушением функций основной пораженной системы больного, имеют определенные особенности, обусловленные отличием в функционировании самого пораженного органа или системы (для сердечно-сосудистой системы характерны слабость, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки и пр., для дыхательной системы одышка, кашель и пр., для пищеварительной системы отрыжка, тошнота, рвота и т. д.).
