Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
Доступ должен быть косметичным
Это требование в настоящее время еще не является общепринятым. Однако, при прочих равных условиях разрез должен производиться в наименее заметных местах, по естественным складкам. Примером такого подхода является преимущественное использование поперечной лапаротомий по Файненштилю при операциях на органах малого таза.
(2) ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ
Оперативный прием — основная часть операции, именно на этом этапе осуществляется необходимое диагностическое или лечебное воздействие. Перед тем как непосредственно приступать к его выполнению, хирург осуществляет ревизию раны с целью подтверждения диагноза и на случай неожиданных операционных находок.
По типу производимого лечебного воздействия выделяют несколько типов оперативного приема:
¦ удаление органа,
¦ удаление части органа,
¦ восстановление нарушенных взаимоотношений.
а) Удаление пораженного органа или патологического очага
Такие операции обычно называют «эктомия»: аппендэктомия, хо-лецистэктомия, гастрэктомия, гистерэктомия, спленэктомия, эхинокок-кэктомия (удаление эхинококковой кисты) и пр.
б) Удаление измененной части органа
Такие операции называют «резекция»: резекция желудка, резекция печени, резекция яичника, резекция щитовидной железы. Следует отметить, что все удаленные органы и резецированные участки ткани обязательно направляются на плановое гистологическое исследование. Важно также и то, что после удаления органов или резекции их части нужно восстановить пассаж пищи, крови, желчи и пр. Эта часть операции является обычно более длительной, чем само удаление, и требует тщательного исполнения.
354
Общая хирургия
в) Восстановление нарушенных взаимоотношений
При ряде операций хирург ничего не удаляет. Подобные вмешательства иногда называют восстановительными, а если нужно исправить ранее искусственно созданные структуры — реконструктивными.
К этой группе операций можно отнести различные виды протезирования и шунтирования сосудов, наложение билиодигестивных анастомозов при механической желтухе, пластику пищеводного отверстия диафрагмы, пластику пахового канала при грыже, нефропексию при нефроптозе, пластику мочеточника при его стенозе и пр.
(3) ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИИ
Завершению операции следует уделять не меньшее внимание, чем первым двум этапам. При завершении операции следует максимально возможно восстановить целостность нарушенных при доступе тканей.
При этом необходимо использовать оптимальные способы соединения тканей, определенные виды шовного материала. Это должно обеспечить надежность, быстрое заживление, функциональный и косметический эффект (рис. 9 ).
Перед тем как непосредственно приступать к ушиванию раны, хирург должен осуществить контроль гемостаза, при минимальных сомнениях в его надежности или по другим специальным показаниям установить контрольные дренажи, а при полостных вмешательствах проверить счет использованных салфеток, шариков и хирургических инструментов (обычно это делает операционная сестра).
В зависимости от характера операции и прежде всего от ее вида по степени инфицированности хирург должен выбрать один из вариантов завершения операции:
¦ послойное ушивание раны наглухо (иногда с выполнением специального косметического шва),
¦ послойное ушивание раны с оставлением дренажей,
¦ частичное ушивание с оставлением тампонов,
¦ ушивание раны с возможностью повторных плановых ее ревизий,
¦ оставление раны неушитой, открытой.
От того, насколько правильно осуществит хирург выбор метода завершения операции, во многом зависит течение послеоперационного периода.
.Рис. 9.6
Послойное ушивание раны после аппендэктомии
Глава 9. Хирургическая операция
355
4. ОСНОВНЫЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
К основным интраоперационным осложнениям относятся кровотечение и повреждение органов.
(1) КРОВОТЕЧЕНИЕ
Профилактика возникновения кровотечения на операционном столе заключается в следующем:
1. Хорошее знание топографической анатомии в зоне вмешательства.
2. Достаточный доступ, позволяющий оперировать под контролем зрения.
3. Оперирование в «сухойране» (тщательное высушивание по ходу вмешательства, остановка минимального кровотечения, мешающего различать образования в ране).
4. Применение адекватных методов гемостаза (при различимых глазом сосудах отдавать предпочтение механическим способам остановки кровотечения: лигированию и прошиванию). -
(2) ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРГАНОВ
Для профилактики интраоперационных повреждений органов следует соблюдать те же принципы, что и при профилактике кровотечения (1-3). Кроме того, необходимо аккуратное, бережное отношение к тканям.
Важным моментом является обнаружение нанесенных повреждений на операционном столе и их адекватное устранение. Самые страшные и опасные повреждения — это те, которые не были распознаны во время операции.
5. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Профилактика инфекционных послеоперационных осложнений в основном осуществляется на операционном столе. Кроме строжайшего выполнения всех правил асептики следует уделять внимание следующим моментам:
