Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
В настоящее время широкое распространение получили вмешательства, выполняемые с помощью эндовидеотехники: лапароскопические и торакоскопические операции. Они не сопровождаются нанесением больших операционных ран, пациенты быстро восстанавливаются после лечения, крайне редко отмечаются послеоперационные осложнения как со стороны раны, так и общего характера. Используя видеокамеру и специальные инструменты, лапароскопическим способом можно выполнить хо-лецистэктомию, резекцию участка кишки, удаление кисты яичника, ушивание перфоративной язвы желудка и многие другие операции. Отличительная черта эндоскопических операций — их малая травматич-ность.
в) Эндоваскулярные операции
Это внутрисосудистые операции, выполняемые под рентгеновским контролем. С помощью пункции обычно бедренной артерии в сосудистую систему водят специальные катетеры и инструменты, позволяющие при наличии точечной операционной раны выполнить эмболизацию определенной артерии, расширить стенозированный участок сосуда и даже выполнить пластику клапанов сердца. Как и эндоскопические, операции характеризуются меньшей травматичностью, чем традиционные хирургические вмешательства.
Глава 9. Хирургическая операция
351
3. ЭТАПЫ
ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Хирургическая операция состоит из трех этапов:
1. Оперативный доступ.
2. Оперативный прием.
3. Завершение операции.
Исключение составляют специальные малоинвазивные операции (эндоскопические и эндоваскулярные), которым не в полной мере свойственны обычные хирургические атрибуты.
(1) ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП
а) Назначение
Оперативный доступ предназначен для обнажения пораженного органа и создания необходимых условий для выполнения планируемых манипуляций.
Следует помнить о том, что еще перед выполнением разреза значительно улучшить доступ к определенному органу можно придав больному специальное положение на операционном столе (рис. 9.4). Этому необходимо уделять существенное внимание.
Рис. 9.4
Различные положения больного на операционном столе
а — при операциях иа промежности; б — при операциях на органах шеи;
в — при операциях на почках и забрюшинном пространстве
б) Требования к оперативному доступу
Доступ — важный момент операции. На его осуществление иногда уходит значительно больше времени, чем на оперативный прием. Основные требования, предъявляемые к оперативному доступу, следующие.
352
Общая хирургия
і
2 3 4 5
6
7
Доступ должен быть настолько широким, чтобы обеспечить удобное выполнение оперативного приема
Хирург должен в достаточной степени обнажить орган, чтобы под контролем зрения надежно выполнить основные манипуляции. Уменьшение
доступа ни в коей мере не должно достигаться за счет снижения надежности вмешательства. Это хорошо знают опытные хирурги, встречавшиеся с серьезными осложнениями (принцип «большой хирург — большой разрез»).
Доступ должен быть щадящим
При выполнении доступа хирург должен помнить о том, что наносимая при этом травма должна быть минимально возможной при соблюдении первого требования. В связи с необходимостью сочетания указанных положений существует достаточно большое разнообразие доступов для выполнения оперативных вмешательств. Особенно впечатляет количество предложенных доступов для выполнения операций на органах брюшной полости, некоторые из них представлены на схеме (рис. 9.5).
В настоящее время количество возможных доступов сведено до минимума. При каждой операции есть типичный доступ и один-два варианта на тот случай, если типичным доступом воспользоваться нельзя (грубые рубцы после предыдущих операций, деформации и пр).
Доступ должен быть анатомичным
При выполнении доступа необходимо учитывать анатомические взаимоотношения и стараться повредить как можно меньше образований, сосудов и нервов. Это убыстряет выполнение доступа и снижает количество послеоперационных осложнений. Так, несмотря на то что до желчного пузыря, например, значительно ближе при доступе в правом подреберье, он в настоящее время используется редко, так как при этом
Рис. 9.5
Виды продольных, поперечных и косых лапаротомий
I -срединная; 2 — парамедиальная; 3 — трансректальная;4 - парарек-тальная; 5 — по полулунной линии;
в — боковая траномускулярная;
7 — нижняя срединная;
Я --- паракостальная(подреберная);
9 — верхняя поперечная;
10 — верхний боковой разрезе переменным направлением;
II — нижняя поперечная;
12 -- средипно-нижний боковой разрез с переменным направлением
Глава 9. Хирургическая операция
353
приходится пересекать все мышечные слои передней брюшной стенки, повреждая при этом сосуды и нервы.
При выполнении верхней срединной лапаротомий рассекается лишь кожа, подкожная клетчатка и белая линия живота, практически лишенная нервов и сосудов, что делает этот доступ методом выбора при операциях на всех органах верхнего этажа брюшной полости. В ряде случаев имеет значение расположение доступа по отношению к линиям Лангера.
Доступ должен быть физиологичным
При выполнении доступа хирург должен помнить о том, что сформирующийся впоследствии рубец не должен мешать движениям. Особенно это касается операций на конечностях, на суставах.
