Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
42. Mitchell ME: The role of bladder augmentation in undiversion. J Pediatr Surg 16(6):790, 1981.
43. Hensle TW1 Burbige KA, Levin RK: Management of the short ureter in urinary tract reconstruction. J Urol 137:707, 1987.
44. McGuire EJ, Woodside JR, Borden ТА, Weiss RH: Prognostic value of urodynamic in myelodysplasia: patients. J Urol 126:205, 1981.
45. Heney NM, Dretler SP, Hensle TW. Kerr WS: Autosuturing device in intestinal urinary conduits. Urology 12:650. 1978.
46. Elder JS, Snyder HM, Hulben WC Ducken JW: Perforation of the augmented bladder in patients undergoing clean inlermiiteni catheterization. J Urol 140:1159, 1988.
47. Mitchell ME: Data reported al lhe Society for Pediatric Urology, Dallas, 1990.
48. Stone AR1 Davies N, Stephenson TP: Carcinoma associated with augmentation cystoplasty. Br J Urol 60:236—238, 1987.
49. Filmcr RB, Spencer JR: Malignancies in bladder augmentations and intestinal conduits. J Urol 143:671—678, 1990.
50. Skinner DG, Lieskovsky G, Boyd SD: Conlincnl urinary diversion: A 5'/j year experience. Ann Surg 208:337. 1988.
51. Mohler JL: Metabolic acidosis after bladder replacement: Comparison of severity and reversibility in ileal and colon reservoirs. J Urol 139:628, 1988.
52. McDougal WS1 Koch MO, Shands C III. Price RR: Bony dcnii-neraloation following urinary intestinal diversion. J Urol 140:853, 1988.
Глава 55
КЛАПАНЫ УРЕТРЫ
В нормальной уретре у мальчиков могут встречаться возвышения и складки. Большинство клапанов уретры являются, по-видимому, крайним вариантом этих складок. В 1919 году доктор Хью Янг (Hugh Young) описал основные анатомические типы клапанов уретры.' С тех пор классификация изменилась мало, сделаны лишь небольшие добавления, хотя сегодня мы можем диагностировать клапаны значительно проще, благодаря современным рентгенологическим и эндоскопическим методам.
Все врожденные аномалии могут значительно отличаться друг от друга по тяжести. Легкие формы встречаются намного чаще, чем тяжелые. Это относится и к клапанам уретры.2 Минимальным проявлением являются выступающие складки, которые не вызывают обструкции. На другом по тяжести «полюсе» располагается почти полная обструкция уретры с массивным гидронефрозом и поражением почек. Тяжелые случаи распознать нетрудно, в то время как небольшие или умеренно выраженные клапаны часто не выявляются и соответственно остаются неднаї тестированными. Клинические проявления и лечение больных с клапанами могут очень широко варьировать и зависят от тяжести обструкции уретры.
Анатомия. На рисунке 55-1 представлены основные типы клапанов уретры, описанные Янгом с соавторами в 1919 году. Наиболее часто встречаются клапаны I типа. Они представляют собой парусовидкое образование, исходящее из гребня уретры листал ьнее семенного бугорка. Гребень может быть коротким, с клапаном, тесно прилежащим к семенному бугорку, или очень длинным с удлиненной простатической частью уретры. Если клапан неполный, то он занимает только нижнюю половину поля зрения при эндоскопии. В тяжелых случаях клапан заполняет весь просвет уретры, образуя выбухающую дорсально мембрану, которая может вызывать полную обструкцию.
Клапаны Il типа чрезвычайно редки. Они представляют собой складки между верхним краем семенного бугорка и шейкой мочевого пузыря,
которые встречаются как у здоровых мальчиков, так и у пациентов с клапанами уретры. Мне редко (лишь несколько случаев) приходилось наблюдать пациентов, у которых складки 11 типа вызывали обструкцию уретры.
Клапаны III типа не столь однообразны по локализации н внешнему виду. Они обычно представляют собой мембраноподобное образование на уровне семенного бугорка, однако могут встречаться и в другом месте, например на передней поверхности уретры, дистальнее наружного уретрального сфинктера. Вше один вид обструкции переднего отдела уретры может быть вызван ее дивертикулом, дистальний край которого препятствует току мочи.
Клапаны уретры встречаются почти исключительно у мальчиков, однако мне пришлось наблюдать несколько случаев клапанов уретры и у девочек. У девочек клапан может быть выявлен при введении мягкого, импрегнированного серебром зонда, который изгибается, проходя в уретру вместе с эндоскопом, зацепляясь за клапан. Одному из моих пациентов ранее в другом учреждении дважды была произведена реимплантация мочеточника. Операции оказались безуспешными, поскольку не был диагностирован клапан, располагавшийся дистальнее шейки мочевого пузыря и вызывавший обструкцию. Я также наблюдал клапаны в маскулинизированной уретре у девочек с адреногенитальпым синдромом. Таким образом, у девочек, хотя и редко, но все же встречаются клапаны уретры, вызывающие обструкцию.
Симптомы. Симптомы у мальчиков с клапанами уретры могут быть различными в зависимости от возраста ребенка и степени обструкции уретры. При тяжелых клапанах с гидронефрозом и расширенными мочеточниками в половине случаев патология проявляется в возрасте до года, обычно в виде опухолевидного образования в животе и признаков инфекции. После года жизни наиболее часто на первый план выступает клиническая картина инфекции мочевого тракта. Как это ни странно, но родители редко обращают внимание
