Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
ного сканирования почек оценивают анатомию и функцию верхних мочевых путей. Если предварительно производилось отведение мочи, то ретроградное контрастное исследование через уретеро-стому помогает определить длину мочеточника. Это исследование может быть сделано одновременно с MiiKUHOHHoii цистоуретрографией <МЦУГ), что ттояволяет оценить размеры пузыря, конфигурацию мочеточника (рис. 54-14), а также расстояние между проксимальным отделом мочеточника и мочевым пузырем.
Осложнения со стороны почек. Во время реконструктивных вмешательств часто необходима тщательная мобилизация почки дія того, чтобы длины мочеточника хватило для его реимплантации в пузырь. Эта мобилизация сопряжена с риском нарушения кровоснабжения почки, поэтому необходимо соблюдать максимальную осторожность, чтобы не повредить почечную ножку и избежать натяжения почечной артерии и вены во время мобилизации или нсфропсксии.
Осложнения со стороны мочеточника. Осложнения со стороны мочеточника могут быть связаны либо с неадекватной его длиной, либо со стриктурой или перегибом при проведении реконструкции. Наибольшую сложность представляет короткий мочеточник. Однако предположить, что длина мочеточника будет недостаточной, обычно можно и нужно до операции, что позволяет избежать интра-
операционного «хаоса». Существует множество р„с_ S4-I4. Дооперационное одновременное заполнение конт-способов хирургического «удлинения» короткого растным веществом ретроградно через стому и цнетограмш.
360 РЕКОНСТРУКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА
мочеточника, например, низведение почки с неф-ропексией, фиксация мочеточника к гл. psoas, использование лоскута по Боари и трансуретеро-утереростомия.43
Осложнения со стороны мочевого пузыря. Раньте наиболее важным противопоказанием к реконструкции мочевого тракта было наличие мочевого пузыря с фиксированной неизменной емкостью и высоким давлением. С широким внедрением в хирургическую практику методов наращивания пузыря сегментами кишечника это противопоказание перестало быть абсолютным. По данным литературы, в большинстве случаев плохие результаты оперативных вмешательств непосредственно связаны с послеоперационной дисфункцией мочевого пузыря. Доопсряциоииос выявление гипертонус-ного мочевого пузыря, имеющего фиксированную емкость, очень важно для того, чтобы заранее запланировать какие-либо альтернативные методы вмешательств и избежать таких послеоперационных осложнений, как недержание мочи, рефлюкс и прогрессирующее поражение верхних мочевых путей.
Послеоперационные осложнения. I (оскольку большинство реконструктивных операций подразумевают создание резервуара дли мочи, то именно
Лис. 54-1.4. А. Камни, образовавшиеся в чочевом пузыре посіє его наращивания у 17-летней пнциентки с миелочеиингоцелс. В, Struviie камни у .rroft же больной.
в
с этим резервуаром и связаны основные осложнения в отдаленном периоде. Наш опыт состоит из 101 реконструктивной операции различного рода, произведенной у детей и молодых взрослых пациентов в период с 1979 до 1990 года в Детском Госпитале Колумбийского Пресвитерианского Медицинского Центра.
Камнеобразование. Образование камней — Наиболее распространенное осложнение как по данным литературы, так и по нашему собственному опыту.8 Камни в наших наблюдениях были во всех случаях struviie. У трех пациентов камни образовывались неоднократно. У большинства пациентов проводилось эндоскопическое лечение путем электрогидравлической литотрипсии или удаления камней. В трех случаях потребовалась открытая экстракция камней в связи с большими их размерами (рис. 54-15). У трех больных в камнях обнаружены скобки. Подобные наблюдения описывались и раньше, поэтому при создании резервуара из кишки следует избегать применения скобок/5
Рефлюкс. Пузырно-мочеточииковый рефлюкс возник после операции у 10% наших больных, в основном в первые годы анализируемого периода, когда мы пытались использовать инвагиниро-ванный илеоцекальный клапан в качестве анти-
РЕКОНСТРУКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА 361
рефлюксного механизма. Подобно многим другим хирургам, мы отказались от этого метода и в настоящее время непосредственно реимнлантируем мочеточник в мочевой пузырь или в толстокишечный сегмент, примененный для наращивания мочевого пузыря. При использовании этого метода лишь у трех больных возник рефлюкс. Однако во многих случаях операция была произведена сравнительно недавно, а потому пока нельзя достоверно оценить результаты в отношении рефлюкса. Профилактика рефлюкса должна основываться не только на создании подслизистого туннеля, но также и на формировании резервуара с большой емкостью и низким давлением.
Катетеризация. В наших наблюдениях, в пяти случаях из 101, больные после реконструкции не могли осуществлять ОПК. У двух из этих пяти пациентов был создан Indiana-резервуар с выведением стомы на промежность после сужении просвета подвздошной кишки. Один больной не мог катетеризовать стому, выведенную на переднюю брюшную стенку по Kock, другой — после реконструктивной уретропластики по Young-Dees. Бее четверо больных потребовали повторной операции. И еще один из пяти пациентов по неизвестным причинам упорно отказывался делать после операции ОПК.
