Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Выбор местоположения стомы. Кроме проблемы выбора оптимального метода хирургического вмешательства, при управляемом отведении мочи не менее важную роль шрает удобное местоположение стомы, чему раньше не придавалось особого значения, поскольку отведение мочи сопровождалось применением различного рода приспособлений для ее оттока. Катетер может быть без каких-либо сложностей введен в резервуар, расположенный в любом отделе брюшной стенки или в области пупка, а также у некоторых больных даже на промежности, то есть на своем обычном месте. Выбор местоположения стомы зависит от характера тканей, их пригодности для выведения свища и от мануальных способностей и возможностей ребенка. У пациентов со значительными физическими или неврологическими нарушениями и у мальчиков с некорригируемыми аномалиями уретры, затрудняющими катетеризацию, праиильнее вывести стому на брюшную стенку (рис. 54-12).
С анатомической точки зрении выведению стомы на промежность чаще всего препятствует недостаточная длина брыжейки подвздошной или толстой кишки. Однако у большинства детей и молодых взрослых пациентов брыжейка обычно без трудностей мобилизуется, что позволяет без натяжения вывести свищ на промежность. У девочек стома может быть выведена в области входа во влагалище или аиастомознрована прямо с шейкой мочевого пузыря или уретрой, если они имеются (рис. 54-13). У мальчиков, имеющих состоятельный наружный сфинктер, резервуар можно анасто-мозировать с шейкой мочевого пузыря или культей
уретры. Мальчики, у которых сфинктер функционально несостоятелен, но имеется уретра, которую можно катетеризировать, являются кандидатами на ортотоиическую реконструкцию в сочетании с дополнительным вмешательством, направленным на обеспечение удержании мочи. К подобным операциям относится использование искусственного мочевого сфинктера или пубопростатической петли.
Осложнения реконструктивных операций на мочевом тракте. Хотя реконструкция мочевого тракта дает в основном вполне неплохие результаты, однако операции этого рода являются технически очень сложными и объемными, а потому, естественно, сопровождаются рядом осложнении, которые мы разделили на до-, интра- и послеоперационные.
Дооперационные осложнения. Вряд ли будет преувеличением сказать, что одним из самых важных факторов, определяющих успех реконструкции мочевого тракта, является правильный отбор пациентов для этого вида вмешательств. Необходим очень рациональный подход к обследованию больных и правильная оценка и интерпретация полученных данных.
С этой целью предлагается анализ ряда «искусственных» параметров, например, показателей функции почек.3' Однако, хотя полное обследование функции почек, конечно же, очень важно, но какие бы ни были показатели клиренса креатинин». это не должно являться противопоказанием для реконструкции- В начале нашей работы в этом направлении мы наблюдали нескольких больных с резко сниженной функцией почек, которым реконструкция была произведена как дополнение к трансплантации почек.
Некоторые исследователи подчеркивают необходимость определения емкости мочевого пузыря и его растяжимости при отборе больных для операции.*'" Однако выяснение уротинамического статуса менее важно, чем уточнение размеров пузыря и общих анатомических особенностей. Несмотря на все расширяющееся применение операций наращивания и замещения мочевого пузыри, наличие небольшого или гипертоничноііо мочевого пузыря является основным противопоказанием к реконструкции мочевого тракта.42
При отборе пациентов для реконструктивных операций есть еще два очень важных аспекта. Первое — это способность и готовность самого пациента неуклонно следовать программе ОПК, если она показана. Второе — степень умственного развития и мотивация пациента. Эти два фактора играют важную роль в обеспечении успеха или неуспеха лечения у пациентов, которые подвергаются реконструктивным операциям.
Интраопераццонные осложнения. Большинства иптраоперациоппых осложнений можно избежать, если очень тщательно исследовать анатомические особенности пациента и осуществлять широкий доступ к тем органам и тканям, которые используются для реконструкции. До операции с помощью экскреторной урографин или радиоизотоп-
35В РЕКОНСТРУКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА
Рис. 54-12. А, 7-летний мальчик с промежностноА гнпоспадиен, удвоенным мужским влагалищем, нгенсяисй крестца и иенроген-ным мочевым пузырем с высоким давлением, а также с врожденной глухотой.
В, Цистограмма после управляемого отведения мочи с применением Indiana-резервуара. Стпма былл выведена в правом нижнем к вал pHHTf жинптн, поскольку имелась тяжелая аномалии уретры.
С\ Послеоперационная внутривенная пиелиграмма.
реконструкция мочевого тракта 359
Pttc. 54-13. А, Доопсрашіонная внутривенная пиелпгриммя и ретроградное заполнение чсрсл cinMv V І6-.іетиеи пациен-іки с дистрофией, пспвзэошно-кншечныч трансплантатом и отсутствием мочевого пузыря. в, Послеоперационная цистограмча.
C1 Внутривенная пиелограмча после сояіяния Indiana-резервуара» сгома была кмяезена а передний отдел влагалища (ортотопи-, чес-кос положение).
