Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Немилова Т.К. -> "Детская хирургия" -> 275

Детская хирургия - Немилова Т.К.

Немилова Т.К. Детская хирургия — Пит—Тал, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurg1997.djvu
Предыдущая << 1 .. 269 270 271 272 273 274 < 275 > 276 277 278 279 280 281 .. 291 >> Следующая

B. Нормальная ммкинонная инсто\ретрогра.чмя 3 месяца спустя после резекции клапанов.
Рас. 55-3. Мнкинснныс инстоурстрограммы четверым мальчиков с тяжелыми задними клапанами. Хотя К1<шлны нмсінсь во всех случаях, однако все рентгенограммы не похожи друг на друга.
A, 3-летний члтьчик с уросспснсом. Стрелка указывает уровень обструкции клапаном I типа. Шейка мичевсі о HVJbIpH выступает. В области мочепузырпо-го треугольника видно ячеистое обрляппанне, ¦ui йеэ
PU4XlH)KL-».
B. 5-л етн ни Нальчик с моче тій инфекцией. Стрелка укаяыннет обструкцию меж ту сеченным бугорком и наружным сфинктером. Видны у їли пенная и расширении* мрінгтіїтическіїи чіісті. уретри н значительная гипертрофия шейки моченого пузиря. Млсснпныл пу-зырно-чочеточннковый рефіюкс.
C1 8-летний мльчкк с ночным недержанием. Как и в случаях А и В, имеется клапан I типа с выраженной обструкцией непосредственно проксимальнее наружного сфинктера. Видно значительное расширение простатической части уретры, но ее очертания совершенно отличаются от тех, чти видны на рисунках А и В.
D. Тип III уретрального к. id ни ни а виде мембраны, вызывающей обструкцию на уровне семеннмго бугорка, у J-легнсю мальчика с ночным и дневным недержанием и учащенным мочеиспусканием. Пузырь не ныг,ш.|ит трабеку.чнрным. Намного лучше» чем в предыдущих случаях, заполнена иисячам ч>нль уретры.
368 КЛАПАНЫ УРЕТРЫ
Некоторые больные с клапанами имеют сопутствующую патологию, например обструктивный мегауретер Hviii обструкцию пиелоуретерального сегмента.
С появлением в клинической практике ультразвукового обследовании клапаны уретры стали диагностироваться внутриутробно. 12 Антенатальное вмешательство не всегда бывает эффективным у таких детей и несет в себе определенный риск для матери.'3 Главное достоинство антенатальной диагностики в том, что она обеспечивает возможности для раннего лечения сразу после рождения, до присоединения инфекции.
Лечение. Резекция клапана. Разрушение клапанов уретры значительно упростилось с появлением миниатюрных фиброонтических эндоскопов. В 1919 году Янг с соавторами использопали холодный перфоратор для резекции клапанов.' Позже клапаны резецировались под прямым контролем глаза путем расщепления лонного симфиза. Согласно современным представлениям, в применении подобных методов отпала необходимость, тем более, что они нередко ведут к недержанию мочи. Для разрушения клапанов используются детские резектоскопы, но даже самые маленькие из них оказываются большими для уретры !рудных детей. Поэтому для применения резектоскони может потребоваться промежностная урстростомия. Про-межностная уретростома накладывается в тесной близости к наружному уретральному сфинктеру. Я видел несколько случаев, когда при этом повреждался наружный уретральный сфинктер в результате непосредственного его рассечения либо с образованием в последующем его стриктуры. Клапаны могут быть рассечены путем введения в уретру изогнутого электрода, захватывания клапана под контролем ЭОП'а и рассечения его с помощью диатермии. Однако я не являюсь сторонником слепых методов, когда существует возможность произвести эту манипуляцию под контролем глаза, применяя современные эндоскопы, размер которых соответствует 7,5 French. Описан способ разрушения клапанов через надлобковую цистостому, но естественный изгиб мужской уретры затрудняет при этом визуализацию наиболее важной части клапана — места слияния его створок на 12 часах. Если грудной ребенок настолько мал, что в уретру невозможно ввести самый гонкий эндоскоп, то разумно наложить временную везикостому, отложив абляцию клапана на несколько месяцев. Абсолютно невозможно оправдать попытки эндоскопической резекции клапанов с применением оборудования, размеры которого превышают допустимые, что может привести к развитию стриктуры уретры.
Известен печальный опыт, когда уретральные клапаны пропускались как при рентгенологическом, так и при эндоскопическом обследовании. Именно это подвигло меня на то. чтобы снять фильм, в котором отображен спектр уретральных клапанов и их лечение.17 Я использую проволочный стилет уретсрального катетера № 3, к которому прикрепляется электрод. На катетере ие должно быть боковых отверстий, в противном
случае ток может замкнуться дугой на линзе эндоскопа и разрушить ее. Лучше использовать эндоскоп с более широким тубусом, что у старших мальчиков обеспечивает более эффективное промывание водой. Ток при рассечении используется очень короткими включениями. Клапаны лучше видны при наполненном мочевом пузыре. Вводя или отсасывая воду через дренажную трубку, соединенную с эндоскопом, можно хорошо очищать поле зрения, удаляя «пузырьки» во время разрушения током клапана.
На рисунке 55-4 представлена процедура разрушения тяжелых уретральных клапанов. После того, как эндоскопически установлены анатомические особенности, вводят электрод и рассекают дорсальное соединение створок клапана на 12 часах. Это мембраноподобное соединение расположено близко к наружному уретральному сфинктеру, а потому, если манипулировать электродом слишком дистально, то можно разрушить сфинктер. Затем рассекают створки клапана, левую — на 4—5 часах и правую — на 7—8 часах. В результате там, где локализовался клапан, образуется дефект в виде «клеверного листа». В менее тяжелых случаях бывает достаточно рассечения створок на 4—5 и 7- 8 часах. Мы не используем для разрушения клапанов рассекающую петлю. В захвате створки петлей и вытягивании ее, как это делается при трансуретральной резекции простаты, нет необходимое ги и, кроме того, при этом может быть поврежден уретральный сфинктер. При резекции клапана не должны затрагиваться семенной бугорок, сфинктер или шейка мочевого пузыря. Раньше, если шейка пузыря значительно выстояла, мы рассекали ее на б часах. Однако в настоящее время мы этого не делаем, поскольку подобная манипуляции может привести к недержанию мочи, а впоследствии — к ретроградной эякуляции.
Предыдущая << 1 .. 269 270 271 272 273 274 < 275 > 276 277 278 279 280 281 .. 291 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed